Este texto destina-se a explicar os direitos de quem teve o plano de saúde cancelado!
Nos últimos meses pipocaram nos sites de notícias que algumas operadoras de saúde estavam cancelando planos de maneira unilateral.
Elas simplesmente enviaram notificações aos consumidores informando que não tinham mais interesse em manter uma relação com eles, avisando da rescisão do plano de saúde.
Ocorre que inúmeras violações aos Direitos do Consumidor de Planos de Saúde podem ocorrer em uma situação como a descrita.
De modo que nós, da Carneiro & Sanches Advocacia, resolvemos elaborar um artigo informativo a respeito dos Direitos do Consumidor que teve seu Plano de Saúde cancelado.
Portanto, fique conosco e você poderá conferir os seguintes tópicos:
- Meu Plano de Saúde foi Cancelado: isso é legal?
- Regras para o Cancelamento do Plano de Saúde Individual ou Familiar
- Regras para o Cancelamento do Plano de Saúde Empresarial ou Coletivo
- Grandes empresas ou instituições que oferecem planos de saúde aos seus funcionários, colaboradores ou associados
- Portabilidade das carências para outra operadora
- Casos de doenças graves ou internação de beneficiários ou dependentes, poderá ser ajuizada ação judicial para que o plano de saúde seja mantido enquanto perdurar a situação grave de saúde/internação
- Regras para o cancelamento do plano de saúde de pessoas e famílias que abrem um CNPJ para contratar o plano
Vamos começar agora mesmo!
Meu Plano de Saúde foi Cancelado: isso é legal?
Antes de mais nada, é importante diferenciarmos os planos de saúde em duas categorias, são elas:
- Plano de Saúde Individual ou Familiar, aqueles contratados por pessoas físicas e suas famílias;
- Plano de Saúde Empresarial ou Coletivo, aqueles contratados por empresas ou instituições para as pessoas que compõem o seu quadro.
Essa diferenciação é importante, pois a depender da maneira de contratação, os direitos são diferentes.
Leia também: Plano de Saúde pode ser cancelado por atraso no pagamento?
Dito isso, podemos dizer que nos planos de saúde Individual ou Familiar, as regras para a Operadora de Plano de Saúde cancelar o plano são as seguintes!
Regras para o Cancelamento do Plano de Saúde Individual ou Familiar
Os planos de saúde individual ou familiares não podem ser cancelados de maneira unilateral pelas operadoras de planos de saúde.
Na verdade, existem duas hipóteses previstas na lei de planos de saúde para que esse cancelamento ocorra, são elas:
- fraude por parte do beneficiário;
- ou inadimplência por mais de 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado.
Apenas nessas duas hipóteses o plano de saúde poderá cancelar o plano de saúde individual ou familiar.
Então, caso o consumidor pratique um ato de fraude em relação ao plano, poderá ocorrer o cancelamento de forma unilateral.
Da mesma forma, caso o consumidor deixe de pagar as parcelas por mais de 60 dias e, após notificado pelo plano de saúde, não regularize sua situação, poderá ocorrer o cancelamento de forma unilateral do plano de saúde.
A situação é um pouco diferente quando falamos de planos de saúde empresariais ou coletivos, aqueles contratados por meio de um CNPJ! Vamos abordar as regras a seguir!
Regras para o Cancelamento do Plano de Saúde Empresarial ou Coletivo, aquele contratado por meio de CNPJ
Em regra, os planos de saúde empresariais e coletivos podem ser cancelados de maneira unilateral pela operadora de planos de saúde.
Porém, aqui é importante diferenciarmos duas situações: 1) grandes empresas ou instituições que oferecem planos de saúde aos seus funcionários, colaboradores ou associados; e 2) pessoas e famílias que abrem um CNPJ para contratar um plano de saúde.
1) grandes empresas ou instituições que oferecem planos de saúde aos seus funcionários, colaboradores ou associados
Caso o seu plano de saúde seja oferecido por uma grande empresa ou instituição, a qual você aderiu quando da contratação ou associação, então, de fato, a operadora de plano de saúde poderá rescindir o contrato de maneira unilateral.
Nesses casos, aplica-se a regra que é prevista nas regulamentações da Agência Nacional de Saúde.
Regras essas que são avalizadas pelo Poder Judiciário, uma vez que entende-se que nos planos de saúde Empresariais ou Coletivos existe uma equiparação de “Forças” entre a empresa ou instituição que contrata para seus funcionários ou associados e a operadora de plano de saúde.
Nestes casos, resta ao beneficiário duas alternativas:
- portabilidade das carências para outra operadora
Essa alternativa serve para que o beneficiário não precise cumprir novas carências na contratação de outro plano de saúde.
Saiba que você tem esse direito, caso passe por uma situação dessas.
- Ou, nos casos de doenças graves ou internação do beneficiários ou dependentes, poderá ser ajuizada ação judicial para que o plano de saúde seja mantido enquanto perdurar a situação grave de saúde/internação
Atualmente o Superior Tribunal de Justiça possui um entendimento fixado no sentido de que nos casos de rescisão do plano empresarial ou coletivo de maneira unilateral pela operadora de planos de saúde, ela deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico até a efetiva alta, desde que o titular pague as contraprestações devidas.
Esse entendimento está fixado no tema repetitivo 1082 do STJ, vejamos:
Tema Repetitivo n.º 1082 do STJ – A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Portanto, caso você passe por uma situação como a descrita, na qual você possui uma doença grave ou está em pleno tratamento, terá direito à manutenção do plano de saúde.
Inclusive, caso a operadora se negue a manutenção do plano de saúde, poderá ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar para resguardar seus direitos.
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Para isso você deve conversar com um advogado especializado em Direitos dos Consumidores de Planos de Saúde!
2) Regras para o cancelamento do plano de saúde de pessoas e famílias que abrem um CNPJ para contratar um plano de saúde
A situação é diferente quando falamos de pessoas ou famílias que abrem um CNPJ para contratar um plano de saúde.
Ou até mesmo de empresas que possuem menos de 30 pessoas no plano de saúde.
Isso porque o Poder Judiciário entende que nestes casos não há uma equiparação de forças entre os “donos do CNPJ” e a operadora do plano de saúde.
E isso acontece porque muitas pessoas abrem um CNPJ por estímulos por parte das operadoras de planos de saúde, justamente porque essas empresas querem tolher direitos dos consumidores.
Nesse sentido, o entendimento do Judiciário é que, nesses casos em que o plano empresarial possui apenas uma família ou ainda quando se trata de uma empresa com quadro pequeno de funcionários (menos de 30 pessoas), as regras que se aplicam são as mesmas do plano individual ou familiar.
Ou seja, só poderá haver o cancelamento unilateral nas hipóteses de fraude ou inadimplência, como expliquei acima!
Veja que é como se o Poder Judiciário reconhecesse que há uma vulnerabilidade desta pequena empresa em relação a operadora de planos de saúde, de forma que a equipara a uma plano de saúde individual ou familiar.
Veja uma fragmento de uma decisão do STJ sobre o assunto:
“Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias. Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista” (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/2/2020, DJe 19/2/2020).
Nesse sentido, o Poder Judiciário tem entendido que nesses casos a operadora não pode cancelar o plano de saúde empresarial ou coletivo (aquele no qual as famílias abrem CNPJ para ter plano de saúde) de maneira unilateral, para a operadora deve apresentar uma motivação idônea.
Ação Judicial contra Plano de Saúde por causa de Plano de Saúde Cancelado Indevidamente
Por fim, caso o seu plano de saúde tenha sido cancelado de maneira indevida ou ilegal, você deverá buscar um advogado especialista em Direitos do Consumidor de Planos de Saúde.
Ele é o profissional adequado para ajuizar uma ação judicial objetivando o restabelecimento do seu plano de saúde.
Nesses casos é possível o pedido de liminar, que é uma forma urgente de trazer o provimento judicial para o início do processo.
Ou seja, você não precisará esperar anos para que seu plano de saúde seja restabelecido.
Na verdade, um pedido liminar costuma ser analisado pelo Juiz no prazo de 2 a 3 dias após o ajuizamento da ação, desde que preenchidos os requisitos.
Caso esteja passando por uma situação difícil, não perca tempo! Agenda já uma consulta com um advogado especialista em Direitos do Consumidor de Planos de Saúde clicando aqui.
