Antes de mais nada, você precisa saber que pagar por um tratamento que o convênio deveria cobrir é uma injustiça grave. É por isso que hoje iremos falar sobre Reembolso plano de saúde.
A princípio, muitos consumidores acreditam que o prejuízo é definitivo, mas eu garanto: você pode e deve buscar avaliação jurídica do seu caso se pagou por um procedimento médico mesmo tendo plano de saúde, e é sobre isso que falaremos nesse artigo.
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Assim, se você recebeu um “não” do seu plano de saúde, saiba que organizei este guia para que você tome o controle da situação imediatamente.
Neste artigo você encontrará os seguintes tópicos:
- Quando é possível solicitar o reembolso?
- Quais são os prazos para pedir o reembolso?
- Meu contrato não possui cláusula de reembolso: quais meus direitos?
- Quais são os Documentos para solicitar o Reembolso?
- Qual o entendimento da Justiça sobre esse tema?
Vamos começar!
Reembolso plano de saúde: quando é possível solicitar?
Primeiramente, você poderá solicitar reembolso nas seguintes hipóteses:
- Quando você realizar um atendimento ou procedimento médico em razão de urgência ou emergência, mesmo que seja realizado fora da rede credenciada;
- Quando ocorrer a ausência de disponibilidade de prestadores do serviço médico que você precisa na rede, o que força você a buscar pelo atendimento particular e desembolsar valores;
- Negativa de indevida de cobertura de medicamentos ou tratamentos, seja por causa de alto custo ou quaisquer outros motivos ilegais, desrespeitando a prescrição médica;
- Atendimento com médico não credenciado, quando não havia alternativa viável, esse é o exemplo clássico de precisar de um tratamento especializado e a rede não dispor de profissional capacitado para tanto, podendo o consumidor recorrer a profissionais fora da rede credenciada.
Esses são os casos nos quais você pode e deve exigir reembolso.
Ou seja, você não é obrigado a esperar a boa vontade do plano enquanto sua saúde piora. Todavia, o convênio tentará negar, mas a Justiça garante o seu reembolso contra o plano de saúde.
Confira também: Plano de Saúde e a negativa de medicamento de alto custo
Nesse sentido, qualquer negativa indevida de medicamento ou exame gera o direito imediato à restituição de valores do convênio.
Quais são os prazos para pedir o reembolso ao plano de saúde?
Atualmente, você tem até 10 anos para entrar com a ação de reembolso contra o plano de saúde.
Contudo, eu aconselho que você não espere nem um dia a mais, ao passo que as provas podem sumir.
Frequentemente, as pessoas acabam perdendo o direito por desconhecimento desse prazo longo para o reembolso contra o plano de saúde e também por acabarem perdendo todas as provas que possuíam, seja comprovantes de pagamentos, seja os laudos e prescrições médicas que demonstravam seu direito à cobertura.
Assim, o certo é que imediatamente após o gasto, você busque um especialista para montar sua estratégia de ressarcimento de despesas médicas.
Meu contrato não possui cláusula de reembolso plano de saúde: quais meus direitos?
Frequentemente, o plano mente dizendo que seu contrato não prevê o reembolso contra o plano de saúde.
Todavia, cláusulas que proíbem o reembolso contra o plano de saúde em casos críticos são abusivas e nulas.
Desse modo, o Código de Defesa do Consumidor atropela o contrato e garante o seu ressarcimento de despesas médicas.
Analogamente, se a negativa do plano foi indevida, a Justiça obriga a empresa a fazer o reembolso contra o plano de saúde integral.
Ou seja, o contrato “fechado” não é uma barreira intransponível para quem busca a devolução de valores cobrados.
Quais são os Documentos necessários para entrar com essa ação?
Os documentos necessários para você solicitar o reembolso ao seu plano de saúde pela via judicial são:
- o relatório médico detalhado que descreve o procedimento médico realizado;
- a negativa oficial para provar que você tentou resolver e eles negaram o reembolso contra o plano de saúde;
- todas as notas fiscais e comprovantes de pagamento do tratamento;
- e-mails e protocolos de atendimento.
Com esses documentos o juiz não terá dúvidas ao ordenar o seu reembolso contra o plano de saúde com juros e correção.
Qual o entendimento da Justiça sobre o Reembolso contra Convênios Médicos?
Definitivamente, a justiça está do lado dos consumidores, ainda mais quando falamos de reembolso de valores em razão de procedimentos realizados pelo paciente por causa de urgência ou emergência, ou ainda, por causa de uma negativa indevida do plano de saúde.
Nesse sentido, a seguir irei colacionar um julgado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul que aplica o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ou seja, esse é o entendimento que todos os tribunais do país devem adotar, vejamos:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DEMORA INDEVIDA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO – REALIZAÇÃO FORA DA REDE – REEMBOLSO INTEGRAL – DANOS MORAIS – MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE TUTELA – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – O laudo do médico comprova a urgência do procedimento e o risco de perda do material de transplante caso o atendimento não ocorresse de imediato, caracterizando situação enquadrada nos arts. 12, VI, e 35-C da Lei 9.656/1998. 2 – A operadora não disponibiliza, em tempo hábil, hospital ou profissional credenciado capaz de realizar o procedimento necessário, o que, por força de lei, autoriza o beneficiário a buscar atendimento fora da rede, com subsequente reembolso. 3 – A demora e a negativa indireta configuram inadimplemento contratual, atraindo o dever de indenização por danos materiais, conforme entendimento do STJ (REsp 1.840.515/CE). 4 – A recusa ou mora injustificada em autorizar tratamento urgente agrava a condição de aflição do consumidor, gerando dano moral presumido, segundo jurisprudência consolidada do STJ. 5 – A cláusula que restringe a cobertura de procedimentos urgentes fora da rede mostra-se abusiva, pois impõe desvantagem exagerada ao consumidor (CDC, art. 51, IV). 6 – A cumulação da indenização por danos materiais e perdas e danos (da conversão da multa decorrente do descumprimento de tutela de urgência) é cabível, dada a natureza jurídica diversa das verbas. 7 – A correção monetária deve observar o IGPM-FGV até a vigência da Lei 14.905/2024, e a partir de então incidir exclusivamente a taxa SELIC, conforme o novo art. 406 do Código Civil.
(TJMS. Apelação Cível n. 0822990-02.2024.8.12.0001, Campo Grande, 1ª Câmara Cível, Relator (a): Des. João Maria Lós, j: 18/12/2025, p: 19/12/2025)
Portanto, se você pagou e o convênio não devolveu, exija agora o seu reembolso contra o plano de saúde. Por fim, lembre-se que a justiça só socorre quem não dorme. Logo, lute pelo seu reembolso contra o plano de saúde hoje mesmo.
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