Está recebendo cobranças de coparticipação acima do valor da mensalidade por parte do seu plano de saúde? Entenda seus direitos neste artigo.
Imagine só o seguinte cenário: você paga R$ 600,00 de mensalidade no plano de saúde.
No mês em que fez um procedimento mais complexo (ou em que seu filho realizou várias sessões de terapia), o plano cobrou R$ 1.800,00 de coparticipação. Isso é legal?
Desde outubro de 2023, o Superior Tribunal de Justiça respondeu essa pergunta de forma definitiva: não.
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O STJ fixou uma tese que a maioria dos beneficiários de planos de saúde ainda desconhece: o valor pago mensalmente a título de coparticipação não pode ser maior do que o valor da mensalidade do próprio plano.
Se o total calculado pelo plano ultrapassar esse teto, o excedente não pode ser cobrado de uma vez — precisa ser parcelado, mês a mês, sempre respeitando o mesmo limite.
Essa é uma das proteções mais concretas e acionáveis que o direito do consumidor oferece hoje para quem tem plano de saúde.
E, justamente por isso, vale entendê-la em detalhes.
Coparticipação acima do valor da mensalidade: Por que o STJ precisou fixar esse limite?
A coparticipação, em si, é legal.
O artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998 permite que os contratos de plano de saúde prevejam a participação financeira do beneficiário nas despesas com assistência médica.
O objetivo declarado é moderar o uso dos serviços e manter o equilíbrio financeiro das operadoras.
O problema é que, sem um teto claro para o quanto pode ser cobrado por mês, a coparticipação se transforma num instrumento de pressão financeira.
Especialmente para quem precisa de tratamentos contínuos ou passa por um período de saúde mais delicado.
Em casos de tratamentos intensivos, como reabilitação neurológica, fisioterapia frequente ou terapias para autismo, o valor mensal de coparticipação pode facilmente superar a mensalidade, o que torna o plano de saúde insuportável justamente quando mais é necessário.
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A Resolução CONSU nº 8/1998 já proibia que a coparticipação caracterizasse “financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”.
Porém, essa norma não estabelecia um valor numérico objetivo — o que gerava insegurança jurídica e permitia que as operadoras argumentassem, caso a caso, que os valores cobrados eram razoáveis.
Em 2018, a ANS tentou resolver isso com a Resolução Normativa nº 433, que estabelecia no artigo 5º um “limite de exposição financeira”: o beneficiário não poderia pagar, por mês, mais do que o valor de uma mensalidade a título de coparticipação.
No entanto, essa resolução foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal — na ADPF 532/DF — e posteriormente revogada pela própria ANS.
Isso deixou um vácuo regulatório. E foi esse vácuo que o STJ preencheu.
Coparticipação acima do valor da mensalidade: O que o STJ decidiu exatamente?
No REsp 2.001.108/MT, julgado pela Terceira Turma do STJ em 3 de outubro de 2023, a Ministra Nancy Andrighi fixou dois parâmetros objetivos que passam a funcionar como balizas para qualquer discussão envolvendo coparticipação abusiva:
Limite 1 — Por procedimento: máximo de 50%
A coparticipação cobrada sobre cada procedimento individual não pode ultrapassar 50% do valor efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços de saúde.
Isso significa que o percentual relevante não é calculado sobre uma tabela de referência ou sobre o preço de mercado.
Mas sobre o que o plano de fato pagou ao médico, clínica ou hospital.
Se o plano pagou R$ 300,00 por uma sessão, você paga no máximo R$ 150,00 de coparticipação por aquela sessão.
O STJ foi buscar esse parâmetro no artigo 19, inciso II, alínea “b”, da Resolução Normativa ANS nº 465/2022, aplicando-o por analogia a situações não cobertas diretamente por aquela norma.
Limite 2 — Por mês: nunca acima da mensalidade
Mesmo que os procedimentos realizados no mês gerem um total de coparticipação muito elevado, o beneficiário paga, naquele mês, no máximo o equivalente ao valor da sua mensalidade.
Se o total calculado for maior, o excedente não é perdoado.
Ele é cobrado nos meses seguintes, sempre em parcelas que também não ultrapassem o valor de uma mensalidade.
A cobrança segue até a quitação completa do valor total devido.
O tribunal construiu esse parâmetro usando como analogia o artigo 5º da Resolução Normativa ANS nº 433/2018 (mesmo sendo uma norma revogada).
Reconhecendo que ela captava um princípio essencial: proteger a dignidade do beneficiário e evitar que a coparticipação se torne um empecilho ao uso dos serviços contratados.
Nas palavras da própria Ministra Relatora, o objetivo é garantir que “o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário”.
Coparticipação acima do valor da mensalidade: O que fazer para se proteger agora?
Se depois dessa leitura você concluiu que está pagando coparticipação acima do limite legal, há um caminho claro a seguir.
Em primeiro lugar, organize a documentação: contrato do plano, todas as faturas de coparticipação, comprovantes de pagamento e extratos.
Quanto mais completo for o histórico, mais sólida será sua posição.
Em seguida, notifique a operadora formalmente — por escrito, com comprovante de envio.
Informe que os valores cobrados ultrapassam os limites legais e exija a adequação imediata da cobrança, além da devolução ou compensação dos valores pagos em excesso.
Se a operadora não responder de forma satisfatória, registre reclamação junto à ANS pelo site www.ans.gov.br.
O órgão regulador tem competência para investigar e autuar operadoras que descumprem as normas do setor.
Por fim, se os valores envolvidos forem relevantes ou se a operadora se recusar a corrigir a situação, considere buscar orientação jurídica especializada.
A tese do STJ oferece um fundamento sólido para ação judicial.
Inclusive para obtenção de tutela de urgência, quando o tratamento em curso estiver sendo prejudicado pela cobrança abusiva.
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