A negativa de plano de saúde lidera, há anos, o ranking de reclamações registradas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Portanto, se você recebeu resposta da operadora recusando a cobertura de um exame, cirurgia ou tratamento indicado pelo seu médico, saiba que você não está sozinho.
Além disso, o que muitos beneficiários não sabem é que boa parte dessas recusas é ilegal.
De modo que, em muitos casos, a Justiça pode reverter a situação com rapidez, inclusive antes de o processo chegar ao fim.
Neste artigo, você vai entender o que caracteriza a abusividade na negativa de plano de saúde, quais são as justificativas mais usadas pelas operadoras, quando elas não têm respaldo legal e o que fazer, passo a passo, para garantir o tratamento que o médico indicou.
Neste artigo você vai encontrar:
- O que é negativa de cobertura pelo plano de saúde
- Negativa expressa e negativa tácita: qual a diferença
- As justificativas mais comuns das operadoras (e o que elas escondem)
- Quando a negativa de plano de saúde é ilegal
- O passo a passo após receber a recusa
- Reclamação na ANS: quando vale e o que esperar
- Quando é hora de procurar um advogado especialista
Vamos começar!
O que é a Negativa de Plano de Saúde?
Antes de mais nada, a negativa de cobertura é quando o plano de saúde se recusa a autorizar ou custear um serviço médico solicitado pelo beneficiário com prescrição de um profissional de saúde.
Essa recusa pode envolver exames, consultas especializadas, cirurgias, internações, medicamentos ou tratamentos contínuos.
O ponto central que muita gente desconhece é que a negativa pode acontecer de duas formas diferentes, e as duas têm consequências jurídicas.
Negativa expressa
A operadora envia uma carta formal ou comunicado eletrônico informando que recusa a cobertura e indica, ao menos em tese, o motivo da recusa.
Nesse caso, guarde esse documento imediatamente, pois ele é sua principal prova em qualquer contestação futura.
Negativa tácita
Aqui, a operadora simplesmente não responde dentro do prazo legal.
Desde julho de 2025, com a entrada em vigor da Resolução Normativa 623/2024 da ANS, o prazo máximo para a operadora responder sobre procedimentos de alta complexidade e internações eletivas é de 10 dias úteis.
Para demais solicitações assistenciais, como exames e terapias, o prazo é de 5 dias úteis.
Portanto, se o plano não respondeu dentro desse prazo, nós estamos diante de uma negativa tácita.
Afinal, a operadora não pode simplesmente ignorar o beneficiário e deixar por isso mesmo.
A lei já considera isso uma falha na prestação do serviço, e você pode acionar a Justiça com base no silêncio da operadora.
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Negativa de Plano de Saúde: Quais as justificativas mais comuns das operadoras (e o que elas significam)
Quando a operadora realiza a negativa de cobertura, ela geralmente apresenta uma justificativa que parece técnica e definitiva.
Na prática, porém, muitos desses argumentos têm base legal frágil e os tribunais os derrubam com frequência. Conheça os principais:
“Negativa de Plano de Saúde porque o procedimento não está no Rol da ANS”
Esse é o argumento mais recorrente.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS define a cobertura mínima obrigatória dos planos.
Contudo, as operadoras costumam usá-lo como se fosse um limite máximo, o que não é verdade.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7.265 e fixou que o Rol tem caráter taxativo mitigado.
Na prática, isso significa que o plano pode ter a obrigação de cobrir procedimentos fora do Rol quando o paciente comprova cinco critérios, são eles:
- prescrição por profissional habilitado;
- ausência de alternativa na lista oficial;
- inexistência de negativa expressa da ANS em relação ao procedimento solicitado;
- comprovação científica de eficácia;
- e registro na Anvisa.
Ou seja, a ausência de um procedimento no Rol não encerra o assunto.
“O tratamento é experimental ou off-label”
As operadoras costumam classificar tratamentos modernos como “experimentais” para justificar a recusa.
No entanto, se o médico fundamenta a necessidade com evidências científicas e o medicamento tem registro na Anvisa, essa justificativa não se sustenta juridicamente.
A Lei 14.454/2022 reforçou exatamente esse entendimento.
“Ausência de previsão contratual”
A operadora aponta uma cláusula do contrato para negar a cobertura.
Contudo, o Código de Defesa do Consumidor proíbe cláusulas que retirem direitos garantidos por lei ou que coloquem o consumidor em situação de desvantagem exagerada.
Assim, uma cláusula abusiva pode ser declarada nula pelo juiz.
“Divergência com a junta médica interna”
Nesse caso, a operadora monta sua própria junta médica para contestar a indicação do médico assistente do paciente.
Os tribunais, porém, têm entendido de forma consistente que a operadora não pode substituir o médico que acompanha diretamente o paciente na definição do tratamento mais adequado.
Silêncio ou demora proposital
Algumas operadoras simplesmente protelarão a resposta.
Além de configurar negativa tácita, essa conduta viola diretamente a RN 623/2024.
O registro do protocolo de solicitação, portanto, é fundamental para comprovar o descumprimento do prazo.
Negativa de plano de saúde: quando a recusa é claramente ilegal
Antes de mais nada, é importante que você saiba que nem toda negativa é uma zona cinzenta.
Existem situações em que a ilegalidade é objetiva e os tribunais as reconhecem de forma praticamente uniforme:
- Urgência e emergência.
A Lei 9.656/1998 garante cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, com carência máxima de 24 horas após a contratação. O plano não pode recusar atendimento emergencial alegando carência ou falta de autorização prévia.
- Procedimentos expressamente previstos no Rol da ANS.
Se o procedimento consta na lista obrigatória e o médico o indicou, a negativa não tem amparo legal.
- Limitação de sessões de tratamentos contínuos.
O STJ consolidou o entendimento de que os planos não podem limitar o número de sessões de quimioterapia, fisioterapia, fonoaudiologia ou psicoterapia quando há prescrição médica que justifique a continuidade.
- Negativa de medicamento essencial para doença coberta.
Se a doença tem cobertura contratual, o tratamento necessário também deve ter, incluindo os medicamentos. O custo elevado do medicamento não é justificativa legal para a recusa.
- Negativa durante internação em andamento.
A operadora não pode cancelar ou negar a continuidade de um tratamento com o paciente já internado.
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Negativa de plano de saúde: O passo a passo após receber a negativa de cobertura
Receber a negativa gera desespero, especialmente quando o tratamento é urgente. Por isso, é fundamental agir com organização desde o primeiro momento.
Portanto, vamos ao passo a passo do que fazer quando receber uma negativa do seu plano de saúde.
1. Exija a justificativa formal por escrito
Antes de mais nada, a operadora tem a obrigação legal de informar o motivo da recusa de forma clara e por escrito, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que embasa a decisão.
Caso o atendente informe a negativa verbalmente, solicite a formalização imediatamente. Sem o documento escrito, a contestação fica mais difícil.
2. Reúna toda a documentação médica
Antes de qualquer medida, organize os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado com o diagnóstico, a indicação do procedimento e a justificativa de urgência, se for o caso;
- Prescrição médica atualizada;
- Carta de negativa da operadora;
- Todos os protocolos de atendimento e registros de comunicação com o plano;
- Últimos comprovantes de pagamento da mensalidade e carteirinha do plano.
Esses registros formam a base de qualquer contestação, seja na via administrativa ou judicial.
Por fim, quanto mais completos, maior é a força do seu pedido.
3. Registre reclamação na ANS
A ANS atua como órgão fiscalizador do setor e oferece um canal de mediação entre consumidor e operadora, o programa NIP (Notificação de Intermediação Preliminar).
Você pode registrar sua reclamação pelo site oficial da agência.
Após o registro, a operadora tem um prazo para responder. Em alguns casos, a mediação resolve o problema sem necessidade de ação judicial.
Contudo, é importante entender que a ANS não tem poder para obrigar a operadora a cobrir o procedimento.
Portanto, em casos urgentes, a via judicial costuma ser mais eficaz e muito mais rápida.
4. Procure um advogado especialista
Se a recusa persiste após as tentativas administrativas, ou se o tratamento é urgente, a via judicial é o caminho mais eficaz.
Um advogado especialista em planos de saúde conhece os argumentos que convencem o juiz, sabe como estruturar um pedido de liminar e pode conseguir a autorização do procedimento por meio de um pedido de liminar.
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Fale com o escritório Carneiro & Sanches
Ao final, se o seu plano de saúde negou a cobertura de um procedimento indicado pelo médico, o escritório Carneiro & Sanches está pronto para avaliar o seu caso.
Somos um escritório de advocacia com atuação focada em Direito do Consumidor, com especial atenção às ações contra operadoras de planos de saúde.
Nossa escritório está localizado fisicamente em Campo Grande/MS, porém, atuamos no Brasil inteiro, com conhecimento aprofundado da legislação, das resoluções da ANS e da jurisprudência local.
Não espere a situação se agravar. Nos casos de negativa de tratamento, cada dia conta.
Por fim, para falar com um advogado especialista, clique aqui ou clique no botão do WhatsApp.
