Recebeu uma Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde? Confira abaixo como proceder.
Seu médico indicou um procedimento e o plano de saúde recusou a autorização? Saiba que essa situação, infelizmente, acontece todos os dias com beneficiários em Campo Grande/MS e em todo o Brasil.
Mais importante do que isso, porém, é entender que a negativa nem sempre tem respaldo legal, e que em muitos casos é possível reverter a situação pela via judicial com rapidez.
Neste conteúdo, vamos explicar as duas situações de negativa mais comuns, o que o Supremo Tribunal Federal decidiu sobre o tema e como o escritório Carneiro & Sanches pode ajudar você.
Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Dois Tipos de Negativa, Uma Mesma Injustiça
Quando o plano de saúde recusa a cobertura de um procedimento, a situação se enquadra em um de dois cenários.
Conhecer a diferença entre eles é essencial para entender seus direitos.
Negativa de procedimento dentro do Rol da ANS
O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reúne todos os tratamentos, exames e cirurgias de cobertura obrigatória pelos planos.
Portanto, quando o plano nega um procedimento que já consta nessa lista, a negativa é, em regra, ilegal desde o primeiro momento.
Ainda assim, as operadoras negam procedimentos do Rol com frequência, utilizando argumentos como ausência de rede credenciada, carência contratual indevida ou alegação de que o procedimento não é necessário.
Esses argumentos, contudo, raramente resistem a uma análise jurídica criteriosa.
Confira também: Negativa de Cobertura Plano de Saúde: confira aqui seus direitos
Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Negativa de procedimento fora do Rol da ANS
Essa situação é mais complexa, mas igualmente contestável. Por muito tempo, as operadoras usaram a ausência do procedimento no Rol como justificativa absoluta para negar a cobertura.
Esse entendimento, no entanto, mudou de forma definitiva.
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, fixou que o Rol da ANS não pode funcionar como barreira intransponível ao acesso à saúde.
Em outras palavras, quando há indicação médica fundamentada, ausência de substituto eficaz previsto no Rol e evidência científica reconhecida, o plano pode ser obrigado a cobrir o procedimento, mesmo que ele não conste na lista da ANS.
Diante disso, tanto a negativa dentro do Rol quanto a negativa fora dele podem ser abusivas, a depender das circunstâncias de cada caso.
Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Quais Procedimentos São Mais Negados na Prática?
Alguns procedimentos concentram a maior parte das negativas que chegam ao nosso escritório.
Entre eles, estão:
- cirurgias eletivas com indicação médica clara;
- exames de imagem de alta complexidade como PET-CT e ressonâncias específicas;
- terapias para pacientes com autismo ou condições neurológicas;
- internações em UTI ou prorrogação de internações em curso;
- procedimentos oncológicos como quimioterapia e imunoterapia;
- e tratamentos de saúde mental como internações psiquiátricas.
Caso o procedimento negado no seu caso não esteja nessa lista, entre em contato assim mesmo.
Cada situação merece uma análise individualizada.
O Que Fazer Depois da Negativa?
Primeiro, solicite a negativa por escrito. Muitas operadoras comunicam a recusa apenas por telefone, mas você tem o direito de receber o fundamento da negativa de forma documentada.
Em seguida, reúna a prescrição médica com a indicação clínica detalhada e, se possível, o relatório do médico explicando a necessidade do procedimento. Esses documentos são a base de qualquer ação judicial.
Depois disso, procure um advogado especializado antes de tentar outros caminhos.
A abertura de reclamação na ANS, por exemplo, pode ser útil, mas raramente resolve com a agilidade que situações de saúde exigem.
A via judicial, por outro lado, permite obter uma liminar em 24 a 48 horas quando a urgência médica está comprovada.
Como o Escritório Carneiro & Sanches Atua
O escritório Carneiro & Sanches atua em Campo Grande/MS com foco em ações contra planos de saúde.
Quando chegamos a um caso de negativa de procedimento, analisamos se a situação envolve o Rol da ANS ou não, qual o fundamento jurídico mais adequado diante das circunstâncias e se o caso comporta pedido de liminar com urgência.
Além da cobertura do procedimento, também avaliamos se há fundamento para indenização por danos morais, já que a negativa indevida causa sofrimento, atraso no tratamento e, em muitos casos, agravamento da condição de saúde.
Atendemos presencialmente em Campo Grande e de forma online para clientes em todo o Mato Grosso do Sul.
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