Você recebeu uma prescrição médica para um medicamento de alto custo e o plano de saúde se recusou a custear o tratamento?
Saiba que essa situação é muito mais comum do que parece, e que a Justiça tem dado razão aos pacientes na grande maioria desses casos.
O Que São Medicamentos de Alto Custo?
Medicamentos de alto custo são aqueles que, em razão da tecnologia envolvida ou da raridade da doença que tratam, chegam a custar dezenas ou até centenas de milhares de reais por ano.
Por isso, as operadoras de planos de saúde resistem com frequência ao fornecimento dessas drogas.
Entre os medicamentos mais negados na prática, estão:
Keytruda (Pembrolizumabe) — usado no tratamento de diversos tipos de câncer, como melanoma, pulmão e bexiga. Trata-se de uma imunoterapia de última geração, com resultados expressivos em tumores avançados.
Dupixent (Dupilumabe) — indicado para dermatite atópica grave, asma e rinossinusite crônica. Além disso, o medicamento tem mostrado eficácia em casos resistentes a outros tratamentos convencionais.
Opdivo (Nivolumabe) — imunoterápico utilizado no tratamento de câncer de pulmão, rim, fígado e outros. Da mesma forma que o Keytruda, atua estimulando o sistema imunológico a combater as células tumorais.
Spinraza (Nusinersena) — destinado ao tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME). Vale ressaltar que esse medicamento representa, para muitas crianças com AME, a única possibilidade real de preservar a função motora.
Venclexta (Venetoclax) — indicado para leucemia linfocítica crônica e leucemia mieloide aguda. Em casos específicos, é o tratamento mais indicado mesmo diante de outras alternativas.
Ocrevus (Ocrelizumabe) — utilizado no tratamento da esclerose múltipla primária progressiva e recidivante-remitente. Consequentemente, a negativa desse medicamento pode representar avanço irreversível da doença.
Ainda que esses sejam os casos mais conhecidos, a lista de medicamentos de alto custo negados pelos planos é muito maior.
Portanto, se o seu médico prescreveu qualquer medicamento e o plano recusou o custeio, vale consultar um advogado antes de aceitar a negativa.
Por Que o Plano de Saúde Nega Medicamentos de Alto Custo?
A negativa, na maior parte das vezes, segue um argumento técnico: o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou não está previsto no contrato.
No entanto, esse argumento não é suficiente para afastar a obrigação de cobertura.
Isso porque o Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7265, fixou que o Rol da ANS não pode funcionar como barreira absoluta ao acesso a tratamentos de saúde.
Em outras palavras, mesmo que o medicamento não conste na lista da ANS, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando há indicação médica fundamentada, ausência de substituto eficaz no Rol e comprovação da eficácia do tratamento por evidências científicas reconhecidas.
Além disso, quando o medicamento integra um protocolo clínico aprovado pelo Ministério da Saúde ou por entidades médicas reconhecidas, as chances de êxito judicial aumentam consideravelmente.
O Plano Pode Negar Medicamento Prescrito pelo Médico?
Não de forma simples.
O plano pode questionar a cobertura, mas não pode simplesmente ignorar a prescrição médica sem apresentar uma justificativa técnica sólida. Caso a operadora negue o medicamento sem embasamento adequado, o paciente tem o direito de buscar a cobertura judicialmente.
Aprofundamos esse tema em nosso blog: leia o artigo completo sobre plano de saúde e a negativa de medicamento de alto custo para entender os detalhes jurídicos que embasam essas ações.
Medicamento de Alto Custo Fora do Rol da ANS: Ainda Assim o Plano é Obrigado?
Essa é uma das dúvidas mais comuns. A resposta, porém, não é um simples sim ou não, pois depende de alguns fatores.
Primeiro, é preciso verificar se o medicamento possui registro na ANVISA para a indicação prescrita.
Em seguida, analisa-se se há evidência científica reconhecida, como publicações em periódicos especializados ou protocolos de sociedades médicas. Por fim, verifica-se se não existe alternativa equivalente já prevista no Rol.
Quando esses critérios se somam a uma prescrição médica bem fundamentada, as chances de obter a cobertura pela via judicial são altas. Portanto, a ausência do medicamento no Rol não encerra a questão, e sim abre espaço para uma análise jurídica cuidadosa.
O Que Fazer Quando o Plano Nega o Medicamento de Alto Custo?
Antes de qualquer coisa, não aceite a negativa verbal.
Solicite por escrito a recusa da operadora, preferencialmente com o fundamento técnico utilizado. Esse documento é essencial para embasar a ação judicial.
Em seguida, reúna a prescrição médica com o nome do medicamento, a dosagem, a indicação clínica e, se possível, o CID da doença. Quanto mais detalhada a prescrição, mais fácil se torna o trabalho do advogado e do juiz.
Depois disso, entre em contato com um advogado especializado.
O escritório Carneiro & Sanches analisa o seu caso e, quando a situação exige urgência, ingressa com ação judicial com pedido de liminar.
Como resultado, é possível obter uma decisão judicial em 24 a 48 horas obrigando o plano a fornecer o medicamento.
Vale lembrar que, além da cobertura, você pode ter direito a indenização por danos morais quando a negativa causa sofrimento, atraso no tratamento ou agravamento da saúde.
Como o Escritório Carneiro & Sanches Atua Nesses Casos de Negativa de Medicamento de Alto Custo?
O escritório Carneiro & Sanches atua em Campo Grande/MS com foco em ações contra planos de saúde, incluindo casos de negativa de medicamento de alto custo.
Nossa equipe acompanha cada etapa do processo, da análise inicial até o cumprimento da decisão judicial.
Atendemos presencialmente em Campo Grande e também de forma online para clientes em todo o Mato Grosso do Sul.
Em casos urgentes, ingressamos com a ação no mesmo dia e buscamos a liminar com prioridade.
Em suma, se você ou alguém da sua família está com acesso negado a um medicamento prescrito, não perca tempo tentando resolver sozinho com a operadora.
Cada dia sem tratamento pode representar um risco real à saúde.
Perguntas Frequentes
O plano é obrigado a cobrir medicamento que não está no Rol da ANS?
Depende das circunstâncias. Quando há indicação médica fundamentada, evidência científica reconhecida e ausência de substituto equivalente no Rol, a Justiça tem obrigado as operadoras a cobrir o tratamento.
Quanto tempo leva para o juiz conceder a liminar?
Em casos de urgência comprovada, o juiz pode conceder a liminar em 24 a 48 horas após o ajuizamento da ação.
Posso pedir reembolso se comprei o medicamento por conta própria?
Sim. Quando o paciente custeia o medicamento após a negativa do plano e depois obtém decisão judicial favorável, é possível pedir o reembolso dos valores pagos.
Quais documentos preciso apresentar?
Basicamente, a negativa do plano por escrito, a prescrição médica detalhada e os dados do contrato. Nossa equipe orienta sobre os demais documentos após a análise inicial.
Fale com o Escritório Carneiro & Sanches
Se o seu plano negou um medicamento de alto custo, entre em contato agora. Nossa equipe analisa o seu caso, orienta sobre os documentos necessários e, quando preciso, ingressa com a ação judicial com urgência.
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