Afinal, quais as regras da coparticipação em internação? Vamos tratar desse assunto hoje!
Imagine só que você ou alguém da sua família ficou internado (aqui falamos de hospital, clínica ou até em casa, no modelo home care) e agora o plano de saúde está cobrando coparticipação sobre as despesas da internação.
O valor é alto. E a dúvida é legítima: isso é permitido?
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A resposta direta é: a cobrança de coparticipação é legal, mas existem limites.
Um exemplo é que a cobrança de coparticipação em forma de percentual sobre internações é proibida pela legislação brasileira.
Mas, como sempre acontece no direito, existem exceções — e as operadoras de planos de saúde frequentemente ignoram tanto a regra quanto as próprias exceções.
Neste artigo, você vai entender exatamente o que a lei permite, o que ela proíbe e o que o Superior Tribunal de Justiça já decidiu sobre cada uma dessas situações.
Abordaremos os seguintes tópicos:
- O que a lei diz sobre coparticipação em internação?
- Coparticipação em internação: qual o entendimento do STJ?
- Coparticipação em internação home care: quais as regras?
- Coparticipação em internação: E na internação psiquiátrica, qual a regra?
- Coparticipação em internação: sinais de que a cobrança pode ser ilegal no seu caso!
- O que fazer se você identificar uma cobrança indevida?
Vamos iniciar!
O que a lei diz sobre coparticipação em internação?
Antes de mais nada, a Resolução CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, é direta. O artigo 2º, inciso VIII, proíbe expressamente que as operadoras de planos de saúde:
“estabeleçam em casos de internação fator moderador em forma de percentual por evento”
Em linguagem simples: durante uma internação, o plano de saúde não pode te cobrar um percentual sobre o total das despesas geradas.
Não pode cobrar 20%, 30% ou qualquer outro percentual calculado sobre o que foi gasto.
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Isso não significa que qualquer tipo de cobrança durante a internação seja proibida.
A norma veda especificamente a coparticipação em forma de percentual.
Em tese, seria possível prever um valor fixo por internação — mas esse valor também não pode ser tão elevado a ponto de restringir severamente o acesso ao serviço, conforme o artigo 2º, inciso VII, da mesma resolução.
Portanto, se você recebeu uma cobrança de coparticipação calculada como um percentual das despesas da sua internação, essa cobrança viola a legislação — independentemente do que diz o seu contrato.
Portanto, essa é a primeira regra sobre coparticipação na internação: é proibida a cobrança em forma de percentual.
Coparticipação em internação: qual o entendimento do STJ?
O Superior Tribunal de Justiça confirmou e reforçou essa proibição em julgamento recente e de grande relevância.
No REsp 1.947.036/DF, julgado em fevereiro de 2022, a Ministra Nancy Andrighi foi precisa ao afirmar que a jurisprudência do STJ é firme no seguinte sentido:
A coparticipação para tratamento de saúde é legal — seja em percentual ou em montante fixo — desde que não inviabilize o acesso ao serviço. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental.
Ou seja, o tribunal não apenas reconheceu a proibição como a reafirmou de forma clara: coparticipação percentual em internação é ilegal, e essa regra vale para qualquer tipo de internação — exceto, em condições específicas, a internação psiquiátrica.
Coparticipação em internação home care: quais as regras?
A internação domiciliar — popularmente conhecida como home care — é um tema que gera muita confusão e, consequentemente, muitos litígios.
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O home care pode ocorrer em duas modalidades distintas, e a diferença entre elas é decisiva para a questão da coparticipação:
- A primeira modalidade é a assistência domiciliar, a qual abrange atividades de caráter ambulatorial realizadas em casa — acompanhamento de rotina, curativos, medicação, fisioterapia programada. Ela tem natureza ambulatorial.
- Já a internação domiciliar é algo bem diferente. Ela ocorre quando o paciente está em estado grave, com quadro clínico complexo, e recebe em casa o mesmo nível de atenção que receberia num leito hospitalar — inclusive monitoramento contínuo e equipe especializada. Nessa situação, a internação domiciliar funciona como substituta da internação hospitalar.
Essa distinção foi estabelecida pelo STJ com base na Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA — RDC 11/06, e foi determinante no julgamento do REsp 1.947.036/DF, aquele julgado que mencionei logo acima.
No caso concreto, uma beneficiária idosa em estado grave precisava de internação domiciliar em regime de 24 horas — situação que substituía, de forma inequívoca, a internação hospitalar.
A operadora custeou o serviço, mas cobrava coparticipação em percentual sobre o total das despesas.
O STJ foi enfático: por se tratar de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar — e não de mera assistência ambulatorial em casa —, a cobrança de coparticipação em forma de percentual era ilegal.
A Justiça reconheceu como nula a cláusula contratual que previa a cobrança.
Então vamos lá:
- Na internação domiciliar ou home care, como ela é substituta da internação hospitalar, não pode incidir a cobrança de coparticipação na forma de percentual.
- Na internação na modalidade assistência domiciliar, como ela tem natureza ambulatorial, pode incidir a cobrança na forma de porcentagem.
Eis que surge a seguinte dúvida: como saber qual a minha situação?
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Vamos abordar isso a seguir.
Como saber se o seu home care é internação domiciliar ou assistência domiciliar?
Essa avaliação depende das circunstâncias concretas, mas alguns elementos indicam que se trata de internação domiciliar:
- o paciente recebe atenção médica e de enfermagem em tempo integral ou por longos períodos;
- há equipamentos hospitalares instalados em casa;
- o médico assistente prescreveu o serviço como alternativa à internação;
- e o estado clínico do paciente seria suficiente para justificar uma internação hospitalar.
Se o seu caso se enquadra nesses critérios e o plano está cobrando coparticipação percentual sobre as despesas, a cobrança provavelmente é ilegal.
Agora que você conhece as regras da coparticipação na internação, vamos conhecer a exceção!
Coparticipação em internação: E na internação psiquiátrica, qual a regra?
Afinal, é possível a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas? Sim.
A internação psiquiátrica tem regras próprias — e essa é a única exceção expressa à proibição de coparticipação percentual em internações.
O STJ pacificou a questão em recurso repetitivo, com força vinculante para todos os tribunais do país.
No REsp 1.755.866/SP (Tema 1032, julgado em dezembro de 2020), a Segunda Seção fixou a seguinte tese:
“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”
Traduzindo essa tese para o dia a dia:
Nos primeiros 30 dias de internação psiquiátrica por ano, o plano deve cobrir tudo integralmente — sem qualquer coparticipação.
A partir do 31º dia, o plano só pode cobrar coparticipação se tiver previsto isso expressamente no contrato e informado claramente ao consumidor.
Além disso, o valor cobrado não pode ultrapassar 50% das despesas e deve ser prefixado, nunca calculado por procedimento ou patologia.
Portanto, se você está em internação psiquiátrica há menos de 30 dias no ano e o plano está cobrando coparticipação, a cobrança é ilegal.
Da mesma forma, se o percentual supera 50% ou se não havia previsão contratual clara, o consumidor também pode contestar a cobrança.
A Lei nº 10.216/2001 (Lei da Reforma Psiquiátrica) estabelece essa exceção com base na política de desinstitucionalização em saúde mental e considera a internação psiquiátrica uma medida excepcional — adotada apenas quando os tratamentos ambulatoriais se mostram insuficientes.
A coparticipação, nesses casos, funciona como um incentivo ao uso de formas de tratamento menos restritivas, e por isso a lei a permite em condições específicas.
Coparticipação em internação: sinais de que a cobrança pode ser ilegal no seu caso!
Agora que você conhece as regras, verifique a sua situação. A cobrança de coparticipação em internação provavelmente é ilegal se:
- Você ou seu familiar ficou internado em hospital e o plano cobrou um percentual sobre as despesas;
- O plano reconheceu que era internação domiciliar (home care integral, com atenção contínua) e mesmo assim cobrou percentual;
- A internação psiquiátrica estava dentro dos primeiros 30 dias do ano e o plano já começou a cobrar;
- O percentual cobrado em internação psiquiátrica ultrapassa 50% das despesas;
- A coparticipação em internação psiquiátrica não estava claramente prevista no contrato.
Em qualquer desses cenários, você tem base legal para questionar a cobrança — e, em muitos casos, para exigir a devolução dos valores pagos indevidamente.
O que fazer se você identificar uma cobrança indevida?
O primeiro passo é reunir toda a documentação disponível: contrato do plano, faturas com a cobrança de coparticipação, relatórios médicos que comprovem a internação e qualquer comunicação com a operadora.
Em seguida, vale registrar uma reclamação formal junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pelo site www.ans.gov.br. A agência reguladora tem competência para investigar e autuar operadoras que violam as normas de coparticipação.
Por outro lado, se o valor cobrado indevidamente for relevante ou se o tratamento estiver sendo interrompido por causa da cobrança abusiva, a situação pode justificar uma ação judicial.
Nesses casos, além da devolução dos valores pagos, é possível discutir a possibilidade de restituição em dobro quando houver má-fé comprovada por parte da operadora — conforme o artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor.
Em situações onde a cobrança indevida agravou o sofrimento do paciente, como no caso julgado pelo STJ, há precedente também para indenização por danos morais.
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