Antes de mais nada, está com dúvidas a respeito de como funciona a coparticipação do seu plano de saúde e se está sofrendo abusividades? Este artigo é para você!
Imagine só a seguinte situação: você abriu a fatura do plano de saúde e, além da mensalidade, encontrou uma cobrança separada chamada “coparticipação”.
Talvez isso já aconteça há meses.
Mas desta vez o valor chamou atenção — e surgiu a dúvida: isso é normal? Tem limite? O plano pode cobrar qualquer valor?
Se você está se fazendo essas perguntas, este artigo foi escrito para você.
Aqui você vai entender o que é a coparticipação no plano de saúde, por que ela existe, quais são as regras legais que a controlam — e, principalmente, quando ela deixa de ser legal e vira abuso.
Neste artigo você vai conferir os seguintes tópicos:
- O que é coparticipação no plano de saúde?
- Por que os planos cobram coparticipação?
- Sou obrigado a pagar coparticipação?
- Coparticipação legal x coparticipação abusiva: qual é a diferença?
- Quais são os limites da coparticipação?
- Como identificar se a sua coparticipação pode ser abusiva
- O que você pode fazer se a coparticipação for abusiva?
Vamos começar!
O que é coparticipação no plano de saúde?
De início, a coparticipação é um mecanismo de regulação dos planos de saúde, uma forma de fazer com que o usuário utilize o plano de saúde de forma mais ética e controlada.
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Ela funciona da seguinte forma: quando você utiliza um serviço coberto (como uma consulta, um exame ou uma sessão de fisioterapia), o plano paga a maior parte para o prestador, mas te cobra uma parcela do valor.
Essa parcela é a coparticipação.
Em termos simples: você não paga tudo, mas também não fica isento. Paga uma parte.
De modo que podemos concluir que quanto mais você usa, mais você paga.
Nesse sentido, a coparticipação é, portanto, diferente da mensalidade.
A mensalidade você paga todo mês, use o plano ou não. Já a coparticipação incide apenas quando você utiliza o serviço.
Por que os planos cobram coparticipação?
A justificativa oficial é simples: a coparticipação existe para desestimular o uso desnecessário dos serviços de saúde.
A ideia é que, ao pagar uma parcela do custo, o beneficiário pense duas vezes antes de agendar uma consulta que talvez não precise.
Por isso, esse mecanismo também é chamado de fator moderador.
Em tese, ele equilibra as contas das operadoras e evita o uso excessivo da rede, mantendo os planos financeiramente sustentáveis.
Além disso, os planos com coparticipação costumam ter mensalidades mais baixas do que os planos sem esse mecanismo.
Então, ao escolher um plano com coparticipação, o consumidor geralmente assume mensalidade menor em troca de pagar uma parte dos serviços quando os utilizar.
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Porém — e aqui está o ponto central deste artigo —, isso não significa que a operadora pode cobrar qualquer valor a qualquer momento.
Existem regras claras que limitam como, quando e quanto pode ser cobrado.
Coparticipação no plano de saúde: sou obrigado a pagar?
Depende do contrato que você assinou.
A coparticipação só pode ser cobrada se estiver expressamente prevista no seu contrato.
Essa é uma exigência direta do artigo 16, inciso VIII, da Lei 9.656/1998, que determina que os contratos de plano de saúde devem indicar com clareza “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário”.
Sendo assim, se o seu contrato prevê coparticipação — e você o assinou —, sim, você é obrigado a pagar.
No entanto, isso não significa que a operadora pode cobrar o que quiser.
Mesmo que a coparticipação esteja no contrato, ela precisa respeitar limites legais. Caso contrário, ela se torna abusiva — e você tem o direito de contestá-la.
Por isso, a pergunta mais importante não é “sou obrigado a pagar?”, mas sim: “o que estão me cobrando respeita a lei?”
Coparticipação legal x coparticipação abusiva: qual é a diferença?
A Resolução CONSU nº 8, de 1998, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar, foi a primeira norma a estabelecer limites para o uso desses mecanismos.
Ela proíbe expressamente que as operadoras utilizem a coparticipação de forma a:
- Financiar integralmente o procedimento — ou seja, fazer você pagar 100% do custo, o que tornaria o plano inútil; ou
- Restringir severamente o acesso aos serviços — isto é, cobrar tanto que você desista de fazer o tratamento.
Esses dois comportamentos são considerados abusivos, independentemente de estarem previstos em contrato.
Afinal, uma cláusula abusiva não se torna lícita pelo simples fato de estar escrita num contrato.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), em seu artigo 51, inciso IV, considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
Portanto, a coparticipação é legal quando está prevista em contrato, tem valores razoáveis e não impede o beneficiário de acessar o tratamento que precisa.
E é abusiva quando o valor é desproporcional, quando é cobrada sem previsão contratual, ou quando inviabiliza na prática o uso do plano.
Coparticipação no plano de saúde: Quais são os limites?
Essa é a pergunta que mais importa para quem está pagando valores altos.
E a resposta vem de duas fontes principais: a regulamentação da ANS e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Vamos abordar os principais entendimentos vigentes!
O limite por procedimento: máximo de 50%
A Resolução Normativa ANS nº 465/2022, no artigo 19, inciso II, alínea “b”, estabelece que a coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços, vejamos:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
[…]
II – quando houver previsão contratual de mecanismos financeiros de regulação para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo, a coparticipação, nas hipóteses de internações psiquiátricas, somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:
[…]
b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
Isso significa que, no máximo, você paga metade do que o plano pagou ao médico, clínica ou hospital pelo procedimento realizado.
Além disso, o STJ adotou esse mesmo parâmetro em casos que envolviam serviços ambulatoriais com coparticipação excessiva.
No REsp 2.001.108/MT (julgado em outubro de 2023), a Ministra Nancy Andrighi fixou exatamente esse limite: a cobrança de coparticipação por procedimento deve respeitar o teto de 50% do valor pago pela operadora ao prestador.
O limite mensal: não pode superar o valor da mensalidade
Esse é o limite que muita gente desconhece — e que o STJ fixou de forma clara no mesmo julgamento.
Mesmo que os procedimentos mensais acumulem um valor de coparticipação elevado, o quanto você desembolsa por mês a título de coparticipação não pode ser maior do que o valor da sua mensalidade.
Se o total ultrapassar esse teto, o excedente deve ser parcelado em prestações que também não excedam o valor de uma mensalidade.
Na prática: se você paga R$ 500,00 de mensalidade e o plano calculou R$ 1.800,00 de coparticipação no mês, você só paga R$ 500,00 naquele mês — e o restante é cobrado nas mensagens seguintes, sempre respeitando esse teto.
Esse entendimento foi construído com base no artigo 5º da Resolução Normativa ANS nº 433/2018, que tratava do “limite de exposição financeira” — embora essa resolução tenha sido posteriormente revogada, o STJ a utilizou por analogia para proteger o consumidor.
Portanto, agora você já sabe! A coparticipação possui dois limites, são eles:
- Limite de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços;
- E limite mensal com base no valor da sua mensalidade, isto é, o quanto você desembolsa por mês a título de coparticipação não pode ser maior do que o valor da sua mensalidade.
Como identificar se a sua coparticipação pode ser abusiva?
A essa altura, você já tem o embasamento para avaliar sua situação. Sendo assim, observe os seguintes sinais de alerta:
A coparticipação provavelmente é abusiva se:
- O valor mensal cobrado supera o valor da sua mensalidade;
- A cobrança incide sobre internação hospitalar ou internação domiciliar em forma de percentual (exceto saúde mental após 30 dias);
- O percentual cobrado por procedimento supera 50% do valor pago pelo plano ao prestador;
- A coparticipação foi cobrada sem qualquer previsão no seu contrato;
- O valor cobrado inviabiliza na prática a continuidade do seu tratamento.
Coparticipação no plano de saúde: O que você pode fazer se a coparticipação for abusiva?
Se depois de analisar sua situação você concluir que os valores cobrados extrapolam os limites legais, existem caminhos a seguir.
Em primeiro lugar, guarde todos os documentos: faturas, extratos de cobrança, notificações do plano e o contrato assinado.
Esses registros são fundamentais para qualquer medida posterior.
Em seguida, registre uma reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulador dos planos de saúde. Você pode fazer isso pelo site da ANS.
Por outro lado, se a cobrança indevida já acumulou valores relevantes ou se o tratamento está sendo prejudicado, a orientação é buscar orientação jurídica especializada.
Em muitos casos, é possível obter na Justiça a limitação imediata da cobrança e a devolução dos valores pagos indevidamente.
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