Ou seja, aquela consulta particular de 2019 que o plano nunca devolveu pode ainda ser cobrada.

Neste artigo, explico de onde vem esse prazo, quando ele começa a correr e quais pedidos seguem um relógio diferente.

Quanto tempo o beneficiário tem para cobrar o reembolso?

Antes de tudo, é preciso separar duas coisas que as operadoras costumam misturar: o prazo contratual para protocolar o pedido e o prazo de prescrição para cobrar na Justiça. O primeiro está no contrato. O segundo está na lei, e o contrato não pode encurtá-lo.

Para o reembolso de despesas cobertas e não pagas, vale o prazo geral do art. 205 do Código Civil: dez anos.

Por isso, o argumento de que “passou de um ano” não se sustenta.

Esse prazo de um ano existe no art. 206, § 1º, II, do Código Civil, mas serve para o contrato de seguro, e o STJ afastou sua aplicação à relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

Prazo para pedir reembolso do plano de saúde: O que o STJ decidiu sobre a prescrição do reembolso?

Ora, a discussão chegou à Segunda Seção do STJ, que uniformiza o entendimento das turmas de Direito Privado.

No julgamento do REsp 1.756.283/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/03/2020, DJe 03/06/2020), o tribunal fixou que a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato prescreve em dez anos.

Além disso, o mesmo acórdão afastou o prazo anual do seguro e o prazo trienal do enriquecimento sem causa para esse tipo de pedido.

Na prática, isso dá ao consumidor uma janela larga para reunir documentos e agir.

Prazo para pedir reembolso do plano de saúde: Quando o prazo começa a contar?

O art. 189 do Código Civil diz que a pretensão nasce com a violação do direito. Assim, o relógio dispara quando o plano recusa o reembolso ou quando deixa de pagá-lo no prazo.

E qual é esse prazo de pagamento? O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 fixa até 30 dias após a entrega da documentação completa.

Por exemplo, se você protocolou o pedido em 10 de março e o plano não pagou até 9 de abril, a contagem começa a partir daí.

Ainda assim, a postura mais prudente é contar desde a data do pagamento da despesa, que é a data mais antiga defensável.

Prazo para pedir reembolso do plano de saúde: O que interrompe a prescrição?

Seguindo, o art. 202 do Código Civil lista as causas que interrompem a prescrição. A mais comum é o despacho do juiz que ordena a citação.

Também interrompe o prazo qualquer ato inequívoco da operadora que reconheça a dívida, como um e-mail admitindo o reembolso pendente.

Contudo, a interrupção acontece uma única vez. Depois dela, o prazo recomeça do zero, e não há segunda chance. Por isso, guarde cada protocolo e cada resposta da operadora.

Reembolso, reajuste e negativa: cada pedido tem seu prazo

Aqui mora a confusão. O que define o prazo é a natureza do pedido, e não o fato de envolver o mesmo plano:

1. Reembolso de despesa coberta e não paga: 10 anos (art. 205 do Código Civil e REsp 1.756.283/SP).
2. Devolução de mensalidades pagas a mais por reajuste declarado abusivo: 3 anos, conforme o Tema 610 do STJ (REsp 1.361.182/RS e REsp 1.360.969/RS, Segunda Seção, Rel. p/ acórdão Min. Marco Aurélio Bellizze, julgados em 10/08/2016), com base no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil.
3. Declaração de nulidade da cláusula de reajuste: enquanto o contrato estiver em vigor, o consumidor pode pedir a qualquer tempo; o que prescreve é só a devolução dos valores.

Dessa forma, um mesmo contrato pode gerar dois prazos distintos. Quem pagou um reajuste abusivo em 2021 e uma cirurgia não reembolsada em 2021 está diante de relógios diferentes. Veja também: [LINK INTERNO: criar artigo sobre reajuste abusivo de plano de saúde].

Os três tipos de reembolso que o beneficiário pode cobrar

Nem todo reembolso tem a mesma base. Inicialmente, existe o reembolso contratual, previsto nos planos com livre escolha de prestadores, pago conforme a tabela do contrato. Nesse caso, a Resolução CONSU 8/1998 impede que o valor fique abaixo do que a operadora pagaria à própria rede. [conferir dispositivo: art. 2º, IX]

Em seguida, há o reembolso legal de urgência e emergência, quando o paciente não consegue usar a rede credenciada. Aqui, porém, a Segunda Seção do STJ, no EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020) [conferir relator], entendeu que o reembolso fora da rede depende da comprovação da urgência ou emergência e segue os limites do contrato.

Por fim, existe o reembolso integral, devido quando a operadora não oferece prestador dentro dos prazos máximos da RN ANS 566/2022. Nessa hipótese, o plano deve devolver o valor efetivamente pago, em até 30 dias.

Erro comum: achar que a negativa encerra o assunto

Muita gente recebe a negativa, fica com raiva e arquiva as notas. Na verdade, a negativa é justamente o marco que abre a contagem do prazo, e não o fim da história. Além disso, a operadora não pode alegar prescrição de um ano para fugir do pagamento: esse argumento já perdeu força no STJ há anos.

Outro equívoco é deixar de guardar o comprovante de que você tentou usar a rede. Sem ele, o pedido de reembolso integral perde fôlego, pois o consumidor precisa demonstrar que procurou atendimento credenciado e não conseguiu.

O que reunir antes de cobrar o reembolso

Para que o pedido tenha base, organize:

1. Notas fiscais ou recibos da despesa, com CPF ou CNPJ do prestador.
2. Relatório e prescrição do médico assistente.
3. Protocolo do pedido de reembolso feito à operadora.
4. Resposta escrita da operadora, inclusive a negativa.
5. Prints ou protocolos que provem a tentativa de usar a rede credenciada.

Leia também: Reembolso de despesas médicas pelo Fusex: como funciona?

Sobre o autor

João Carneiro é advogado inscrito na OAB/MS sob o nº 24.014 e na OAB/SP sob o nº 543.309 (suplementar), sócio do Carneiro & Sanches Advocacia, em Campo Grande/MS. Atua em Direito do Consumidor e concentra sua prática em demandas contra operadoras de planos de saúde, como negativas de cobertura, reajustes e reembolsos.

Perguntas frequentes sobre o prazo para pedir reembolso do plano de saúde

Qual o prazo para entrar na Justiça contra o plano de saúde por reembolso?

Em regra, 10 anos, contados da recusa ou da falta de pagamento. O STJ firmou esse entendimento no REsp 1.756.283/SP.

O plano de saúde pode dizer que o reembolso prescreveu em 1 ano?

Não. O prazo anual do art. 206, § 1º, II, do Código Civil vale para seguros, e o STJ afastou sua aplicação ao reembolso de plano de saúde.

Em quantos dias o plano tem que pagar o reembolso?

Até 30 dias após a entrega da documentação completa, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

Qual o prazo para pedir a devolução de reajuste abusivo?

Três anos para a devolução dos valores, segundo o Tema 610 do STJ. A declaração de nulidade da cláusula, porém, pode ser pedida enquanto o contrato vigorar.

Conclusão

Em suma, quem tem reembolso pendente costuma ter mais tempo do que imagina: dez anos para despesas cobertas e não pagas, três anos para devolução de reajuste abusivo. O ponto decisivo é identificar a natureza do pedido e guardar os documentos que provam a recusa. Se este artigo foi útil, leia também: Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: e agora?

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar

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Por isso, as operadoras concentram o aumento na última faixa, aos 59 anos, e é ali que mora a maior parte dos abusos.

A seguir, explico o que a lei permite, o que os tribunais consideram abusivo e qual é a situação dos contratos antigos no STF.

Reajuste do plano de saúde para idosos: Quais reajustes o plano de saúde pode aplicar?

Existem dois tipos de reajuste, e confundir os dois é o primeiro erro.

O reajuste anual recompõe custos e vale para todos os beneficiários do contrato.

Já o reajuste por faixa etária acontece quando você muda de idade e entra em outra faixa de preço.

Nos planos individuais e familiares, a ANS fixa o teto do reajuste anual.

Para o ciclo de maio de 2026 a abril de 2027, esse teto é de 5,11%, segundo a própria ANS.

Nos coletivos, porém, a ANS não fixa teto, e o percentual depende de negociação e de cálculo de sinistralidade.

Reajuste do plano de saúde para idosos: O que o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe?

O Estatuto da Pessoa Idosa (Lei 10.741/2003), no art. 15, § 3º, veda a discriminação da pessoa idosa nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Assim, depois dos 60 anos, o plano não pode aumentar a mensalidade só porque você fez aniversário.

Antes do Estatuto, a Lei 9.656/1998 já trazia uma proteção parecida: o parágrafo único do art. 15 proíbe a variação por idade para quem tem mais de 60 anos e participa do plano há mais de dez anos.

O aumento aos 59 anos: quando ele é abusivo?

Como o aumento depois dos 60 está proibido, a última faixa permitida começa aos 59. A RN ANS 63/2003 organizou o preço em dez faixas etárias e criou dois limites:

1. O valor da última faixa (59 anos ou mais) não pode passar de seis vezes o valor da primeira faixa.
2. A variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser maior que a variação acumulada entre a primeira e a sétima.

Ora, mesmo respeitando esses números, o reajuste ainda pode ser abusivo. No Tema 952 (REsp 1.568.244/RJ, Segunda Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/12/2016), o STJ fixou que o reajuste por faixa etária em plano individual só é válido se houver previsão no contrato, se seguir as normas da ANS e se não aplicar percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem demais o consumidor ou discriminem o idoso.

Em seguida, no Tema 1.016 (REsp 1.715.798/RS e REsp 1.716.113/DF, Segunda Seção, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgados em 23/03/2022), o STJ estendeu essas regras aos planos coletivos. Além disso, definiu que o cálculo da variação acumulada segue fórmula matemática, e não a simples soma dos percentuais.

Vou deixar a página do tema aqui: página do Tema 1.016 no STJ

E os contratos assinados antes de 2004?

Aqui está a discussão mais quente do tema. O STF analisa, no RE 630.852 (Tema 381 da repercussão geral), se o Estatuto vale para contratos firmados antes de sua vigência, em 1º de janeiro de 2004. Em outubro de 2025, formou-se maioria no sentido de aplicar o Estatuto quando o aumento por idade ocorre depois de 2004, ainda que o contrato seja anterior.

No entanto, o STF ainda não proclamou o resultado. Em 1º de outubro de 2026, o Plenário retomou o tema e decidiu buscar uma solução conjunta com a ADC 90, que discute a mesma questão.

Portanto, quem tem plano antigo deve acompanhar esse julgamento de perto.

Outros direitos do idoso no plano de saúde

Além da proteção contra o reajuste etário, a pessoa idosa tem garantias que pouca gente usa:

1. Contratação sem barreira de idade: o art. 14 da Lei 9.656/1998 proíbe impedir alguém de entrar no plano por causa da idade.
2. Proteção contra cancelamento: nos planos individuais, o art. 13, parágrafo único, II, só permite rescisão por fraude ou inadimplência acima de 60 dias, com notificação prévia.
3. Prioridade no processo: quem tem 60 anos ou mais tem tramitação prioritária na Justiça (art. 71 do Estatuto e art. 1.048 do CPC).

Se o plano também negou um tratamento, vale ler: Plano de saúde negou tratamento de câncer: o que diz o STJ?

Erro comum: achar que todo aumento depois dos 60 é ilegal

Muita gente vê a mensalidade subir aos 65 anos e conclui que houve ilegalidade. Contudo, o reajuste anual continua permitido em qualquer idade. O que o Estatuto proíbe é o aumento motivado pela idade.

Por outro lado, o reajuste anual dos coletivos pode esconder abusos, sobretudo quando a operadora não apresenta o cálculo. Nesse caso, o beneficiário pode pedir o extrato pormenorizado do reajuste. Para isso, guarde os boletos dos últimos anos e compare os percentuais.

Como verificar se o seu reajuste foi abusivo?

1. Separe o contrato e veja se ele prevê as faixas etárias e os percentuais de cada uma.
2. Reúna os boletos antes e depois do aniversário de 59 anos.
3. Confira se o valor da última faixa ultrapassa seis vezes o da primeira.
4. Verifique a data de assinatura do contrato, antes ou depois de 2004.
5. Peça à operadora, por escrito, a memória de cálculo do reajuste.

Sobre o autor

João Carneiro é advogado inscrito na OAB/MS sob o nº 24.014 e na OAB/SP sob o nº 543.309 (suplementar), sócio do Carneiro & Sanches Advocacia, em Campo Grande/MS. Atua em Direito do Consumidor, com foco em revisões de reajuste e negativas de cobertura de planos de saúde.

Perguntas frequentes sobre o reajuste do plano de saúde para idosos

O plano de saúde pode aumentar depois dos 60 anos?

Pode aplicar o reajuste anual, mas não pode aumentar por mudança de idade. O art. 15, § 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa proíbe essa diferenciação.

Qual o limite do reajuste aos 59 anos?

A última faixa não pode custar mais de seis vezes a primeira (RN ANS 63/2003). Mesmo dentro desse limite, percentuais desarrazoados podem ser revistos, conforme o Tema 952 do STJ.

O Estatuto do Idoso vale para contrato assinado antes de 2004?

O STF formou maioria nesse sentido no Tema 381, mas ainda não proclamou o resultado até a data deste artigo.

Plano coletivo também segue essas regras?

Sim. O STJ estendeu as teses do Tema 952 aos planos coletivos no Tema 1.016.

Conclusão

Em suma, depois dos 60 anos o plano não pode cobrar mais por causa da idade, e o aumento aos 59 tem limites matemáticos e jurisprudenciais claros. O ponto de atenção está nos contratos antigos, que dependem do desfecho do Tema 381 no STF. Se este artigo foi útil, leia também: Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: e agora?

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar

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O paciente é o titular das informações ali registradas, e o Código de Ética Médica proíbe que o médico negue esse acesso.

Neste artigo, explico como fazer o pedido, quem mais pode pedir e o caminho quando a instituição se recusa.

O que é o prontuário médico e o que ele deve conter?

O prontuário é o documento que reúne tudo o que aconteceu com o paciente durante o atendimento.

A Resolução CFM 1.638/2002 define seu conteúdo mínimo: identificação, anamnese, exames, hipóteses diagnósticas, evolução diária, prescrições e, nas emergências, os dados do atendimento.

Em outras palavras, é a “caixa-preta” do tratamento.

Por isso, quando surge uma negativa de cobertura ou uma suspeita de erro, é o primeiro documento que o advogado pede.

Como pedir prontuário médico: O prontuário é do hospital ou do paciente?

Aqui está a confusão mais comum.

A instituição guarda o papel ou o arquivo, mas as informações pertencem ao paciente.

A própria Resolução CFM 1.821/2007 faz essa distinção entre a guarda física e a titularidade dos dados.

Além disso, o art. 88 do Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) proíbe o médico de negar ao paciente acesso ao prontuário ou deixar de fornecer cópia quando solicitada.

A única ressalva é o risco ao próprio paciente ou a terceiros, e essa exceção precisa ser justificada.

Do mesmo modo, a LGPD (Lei 13.709/2018) classifica dado de saúde como dado pessoal sensível (art. 5º, II) e garante ao titular o acesso a eles (art. 18, II).

Como pedir prontuário médico: passo a passo

O pedido não exige advogado nem formulário especial. Siga esta ordem:

1. Redija um requerimento simples, com nome completo, CPF, data aproximada do atendimento e o pedido de “cópia integral do prontuário, incluindo exames, evolução, prescrições e sumário de alta”.
2. Protocole na recepção, no setor de arquivo médico ou na ouvidoria, e exija o número de protocolo ou uma via assinada.
3. Se o hospital tiver canal eletrônico, use-o e guarde o e-mail enviado.
4. Peça o formato digital, pois facilita o envio ao médico, ao perito ou ao advogado.

Sugestão de texto: “Eu, [nome], CPF [número], solicito cópia integral do meu prontuário referente ao atendimento de [data], com fundamento no art. 88 do Código de Ética Médica e no art. 18 da Lei 13.709/2018, bem como com base no Estatuto do Paciente, Lei n.º 15.378/2026.”

Como pedir prontuário médico: Qual o prazo e quanto custa a cópia?

Nem o Código de Ética Médica nem as resoluções do CFM fixam prazo em dias. No entanto, o art. 19 da LGPD estabelece até 15 dias para a resposta completa ao titular que pede acesso aos seus dados, e esse é o parâmetro mais seguro a citar no pedido.

Quanto ao custo, o CFM, no Parecer 14/2010, admitiu a cobrança das despesas de reprodução.

Contudo, a LGPD, posterior ao parecer, prevê no art. 18, § 5º, que o requerimento do titular será atendido sem custos.

Já o Estatuto do Paciente, em seu art. 19, estabeleceu que o fornecimento do prontuário médico não pode conter custos, vejamos:

Art. 19. O paciente tem o direito de ter acesso a seu prontuário médico, sem necessitar apresentar justificativa, bem como de obter cópia sem ônus, de solicitar retificação e de exigir que seja mantido em segurança.

Portanto, cobrar valor elevado pela cópia, sobretudo digital, é prática ilegal.

Como pedir prontuário médico: Quem pode pedir além do paciente?

Em regra, o próprio paciente. Também pode pedir o representante legal (pais de menores, curador) ou o procurador com procuração específica.

No caso de paciente falecido, a Recomendação CFM 3/2014 orienta a entrega ao cônjuge ou companheiro e, depois, aos sucessores em linha reta ou colaterais até o quarto grau, com prova do parentesco. Assim, a família consegue apurar o que ocorreu na internação.

Por quanto tempo o hospital deve guardar o prontuário?

A Lei 13.787/2018, no art. 6º, fixa o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro.

Ou seja, aquela internação de 2012 ainda precisa estar arquivada. Desde então, a mesma lei também garante que o prontuário digitalizado com certificação digital tenha o mesmo valor do original (art. 5º).

O hospital negou o prontuário: o que fazer

Primeiro, registre a negativa por escrito.

Em seguida, os caminhos administrativos são a ouvidoria do hospital, o Conselho Regional de Medicina (por violação do art. 88 do Código de Ética Médica), a ANPD e o Procon, ambos com base na LGPD.

Se nada disso resolver, há o caminho judicial. O CPC prevê a exibição de documento (arts. 396 a 404) e a produção antecipada de prova (arts. 381 a 383).

Além disso, o STJ reconheceu no REsp 1.803.251/SC (Terceira Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 22/10/2019, DJe 08/11/2019) que cabe ação autônoma de exibição de documentos pelo procedimento comum na vigência do CPC de 2015.

Vale saber: se o hospital se recusa a exibir o documento no processo sem justificativa, o juiz pode admitir como verdadeiros os fatos que o documento provaria (art. 400 do CPC).

Como o prontuário serve de prova?

Numa negativa de cobertura, o prontuário mostra a gravidade do quadro e reforça o relatório médico.

Em casos de erro médico, ele revela horários, condutas e omissões. Por exemplo, a ausência de registro de sinais vitais por horas pode dizer muito.

Além disso, o art. 6º, VIII, do CDC permite a inversão do ônus da prova, e o art. 14 responsabiliza o hospital independentemente de culpa pelos defeitos do serviço.

Para entender como o prontuário apoia um pedido de cobertura, leia: Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: e agora?

Sobre o autor

João Carneiro é advogado inscrito na OAB/MS sob o nº 24.014, sócio do Carneiro & Sanches Advocacia, em Campo Grande/MS. Atua em Direito do Consumidor e em demandas de Direito da Saúde, nas quais o prontuário costuma ser a primeira peça de prova analisada.

Perguntas frequentes sobre como pedir prontuário médico

O hospital pode se recusar a entregar o prontuário?

Não, salvo risco justificado ao paciente ou a terceiros. O art. 88 do Código de Ética Médica proíbe negar acesso ou cópia ao paciente.

Em quantos dias o hospital deve entregar o prontuário?

As normas do CFM não fixam prazo. A LGPD, porém, prevê até 15 dias para a resposta completa ao titular (art. 19, II).

A família pode pedir o prontuário de quem faleceu?

Sim. A Recomendação CFM 3/2014 orienta a entrega ao cônjuge ou companheiro e aos sucessores, mediante prova do vínculo.

Por quanto tempo o prontuário fica guardado?

No mínimo 20 anos a partir do último registro, conforme o art. 6º da Lei 13.787/2018.

Conclusão

Diante do exposto, pedir o prontuário é um direito simples de exercer e decisivo para qualquer discussão sobre tratamento, cobertura ou erro médico. O requerimento escrito com protocolo resolve a maior parte dos casos, e a negativa abre caminho para medidas administrativas e judiciais. Se este artigo foi útil, leia também: O plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas?

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar

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• 7 dias úteis para consulta básica,
• 14 para as demais especialidades
• e 21 para cirurgia eletiva, por exemplo.

Ou seja, “a próxima vaga é daqui a dois meses” não é uma resposta aceitável.

Neste artigo, trago a tabela completa e explico o que fazer quando o plano não cumpre.

Prazo máximo de atendimento do plano de saúde: O que diz a RN 566/2022?

A RN ANS 566/2022 obriga a operadora a garantir o atendimento dentro de prazos máximos, contados em dias úteis a partir do pedido.

Além disso, se não houver prestador da rede disponível no município, a operadora deve oferecer alternativa em outro prestador, inclusive fora da rede, sem custo extra para o beneficiário.

Vale um detalhe importante: o prazo vale para a especialidade, e não para um médico específico. Portanto, se você faz questão de um profissional determinado, a operadora pode oferecer outro da mesma especialidade dentro do prazo.

Tabela de prazos máximos da ANS

Fonte: RN ANS 566/2022: página da ANS sobre prazos máximos

Prazo máximo de atendimento do plano de saúde: Urgência e emergência não esperam carência longa

Em casos de urgência e emergência, o atendimento é imediato. Ademais, a carência para essas situações é de no máximo 24 horas, conforme o art. 12, V, “c”, da Lei 9.656/1998.

Nesse ponto, o STJ editou a Súmula 597: é abusiva a cláusula que impõe carência maior que 24 horas para urgência ou emergência.

Da mesma forma, a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. Assim, o argumento de “carência de 180 dias” não vale para quem chega ao pronto-socorro em risco.

O plano não cumpriu o prazo: o que fazer?

Primeiro, registre o pedido. Ligue para a central da operadora e anote o número de protocolo, a data e o horário. Sem protocolo, fica difícil provar quando o prazo começou.

Em seguida, se o prazo vencer sem agendamento, abra uma reclamação na ANS. Esse procedimento se chama NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) e está regulado pela RN ANS 483/2022.

Depois da notificação, a operadora tem 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais, como consulta, exame e cirurgia, e 10 dias úteis para as não assistenciais.

Além disso, quando a operadora não oferece prestador dentro do prazo e você paga o atendimento particular, a RN 566/2022 prevê reembolso integral em até 30 dias.

Como funciona a reclamação na ANS?

O caminho é simples e gratuito:

1. Reúna o protocolo do pedido feito à operadora.
2. Acesse o canal de atendimento da ANS ou ligue para o Disque ANS (0800 701 9656).
3. Informe o número do protocolo, a especialidade pedida e a data.
4. Acompanhe a resposta da operadora pelo próprio portal.

Contudo, a NIP não é processo judicial e não gera decisão obrigatória como uma sentença. Quando a demora coloca a saúde em risco, o acesso ao Judiciário segue garantido pelo art. 5º, XXXV, da Constituição.

Prazo máximo de atendimento do plano de saúde: O erro comum de aceitar a “fila” como algo normal

Muita gente acredita que esperar 60 dias por um ortopedista faz parte do jogo. Na verdade, essa espera descumpre uma norma da ANS e pode render sanção à operadora. O problema é que, sem reclamação formal, nada acontece.

Outro equívoco frequente: o plano autoriza a consulta, mas demora para liberar o exame que o médico pediu. O exame também tem prazo próprio, e ele corre a partir do novo pedido. Da mesma forma, terapias como fonoaudiologia e psicologia têm prazo de 10 dias úteis.

Sobre esse tema, vale ler: O plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas?

Prazo de atendimento e prazo de resposta são coisas diferentes

Além dos prazos de atendimento, a RN ANS 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, trata do relacionamento da operadora com o beneficiário. Entre outras regras, ela exige que a negativa de cobertura venha justificada por escrito.

Por isso, se o plano negar o procedimento, peça sempre a negativa por escrito, com o motivo. Esse documento é a base de qualquer reclamação.

Sobre o autor

João Carneiro é advogado inscrito na OAB/MS sob o nº 24.014, sócio do Carneiro & Sanches Advocacia, em Campo Grande/MS. Atua em Direito do Consumidor e em demandas contra operadoras de planos de saúde, incluindo demora de atendimento e negativas de cobertura.

Perguntas frequentes sobre o prazo máximo de atendimento do plano de saúde

Qual o prazo para o plano marcar consulta com especialista?

Até 14 dias úteis para as especialidades médicas em geral. Para pediatria, clínica médica, cirurgia geral e ginecologia, o prazo é de 7 dias úteis (RN ANS 566/2022).

Qual o prazo para o plano liberar cirurgia?

Para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade, até 21 dias úteis.

O que fazer se o plano não marcar a consulta no prazo?

Registre o protocolo e abra uma NIP na ANS pelo site ou pelo 0800 701 9656. Se pagar particular por falta de prestador, você pode pedir reembolso integral.

O prazo vale para o médico que eu escolhi?

Não. O prazo vale para a especialidade, e a operadora pode indicar outro profissional da rede.

Conclusão

Diante do exposto, a demora para marcar consulta, exame ou cirurgia tem limite em norma da ANS, e o beneficiário tem ferramentas concretas para exigir o cumprimento: protocolo, NIP e reembolso integral. O primeiro passo é sempre documentar o pedido. Se este artigo foi útil, leia também: Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: e agora?

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar

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Como cada caixa custa mais de R$ 5,6 mil, a negativa pesa no bolso de quem precisa de 12 meses de tratamento.

Neste artigo, explico para que serve o medicamento, o que diz o rol da ANS e como o STF trata os pedidos fora dele.

Para que serve o Romosozumabe (Evenity)?

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal indicado para mulheres na pós-menopausa com osteoporose e alto risco de fratura.

Diferente de outros remédios para osteoporose, ele age em duas frentes: estimula a formação de osso novo e reduz a perda óssea.

Segundo a bula, o tratamento dura 12 meses, com dose mensal de 210 mg (duas seringas de 105 mg), e depois costuma seguir com outro medicamento.

Além disso, a bula traz alerta cardiovascular: o médico não deve iniciar o medicamento em pacientes que tiveram infarto ou AVC no ano anterior. Por isso, a prescrição exige avaliação individual do médico.

Informações como essas podem ser consultadas na bula do medicamento, disponível aqui ou no site da Anvisa.

Afinal, quanto custa o tratamento com romosozumabe?

Pela tabela da CMED, consultada em novembro de 2026, o preço máximo ao consumidor é de cerca de R$ 5.607,52 por caixa (ICMS de 18%).

Ou seja, em 12 meses, isso passa de R$ 67 mil.

Diante desse número, a pergunta sobre quem paga deixa de ser teórica e passa a definir se a paciente consegue ou não fazer o tratamento.

Agora vamos responder a principal pergunta das pessoas.

O Romosozumabe (Evenity) está no rol da ANS?

Sim, com condições.

O medicamento integra a DUT 65.15, ligada ao procedimento de terapia imunobiológica do Anexo II da RN ANS 465/2021.

Ao longo dos anos, a ANS ampliou essa diretriz: a primeira versão exigia idade mínima de 70 anos, a RN 616/2024 retirou o limite de idade e a RN 660/2025 passou a incluir pacientes com fratura após um ano de tratamento e perda de densidade óssea.

Pode ser que a DUT continue sofrendo alterações, mas saiba desde já: o romosozumabe está sim no Rol da ANS.

Assim, se a paciente preenche os critérios da DUT, a operadora é obrigada a cobrir. A negativa, nesse caso, contraria a própria regra da ANS.

A base legal da inclusão está no art. 10, § 10, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.307/2022: quando o SUS incorpora uma tecnologia, a ANS deve incluí-la no rol em até 60 dias.

E quando a paciente não se encaixa na DUT?

Aqui entra a decisão mais importante do tema.

A Lei 14.454/2022 afastou a leitura do rol como lista fechada. Depois, o STF julgou a ADI 7.265 (Plenário, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025) e fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamento fora do rol:

1. Prescrição pelo médico ou odontólogo assistente.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pedido de incorporação pendente.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
4. Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências.
5. Registro na Anvisa.

Mais sobre a ADI 7.265 pode ser consultado aqui: acórdão da ADI 7.265 no portal do STF

Portanto, o caso fora da DUT exige um relatório médico bem construído, que explique por que as alternativas do rol não servem para aquela paciente.

Para entender como isso funciona em outras doenças, leia: Plano de saúde negou tratamento de câncer: o que diz o STJ?

Justificativas comuns de negativa do romosozumabe pelo Plano de Saúde

As negativas costumam vir com frases prontas. As mais frequentes são:

1. “Fora do rol” ou “fora da DUT”: se a paciente preenche a DUT, a negativa é indevida; se não preenche, o caminho é a análise pelos critérios da ADI 7.265.
2. “Medicamento de uso domiciliar”: o romosozumabe se aplica por injeção subcutânea e está vinculado à terapia imunobiológica do rol, o que afasta essa exclusão genérica.
3. “Tratamento experimental”: o medicamento tem registro na Anvisa desde 2020, e o uso fora da bula não é experimental.

Além disso, a negativa precisa vir por escrito e com fundamento, conforme a RN ANS 623/2024. Peça sempre esse documento.

E pelo SUS?

O SUS incorporou o Romosozumabe (Evenity) para mulheres com osteoporose grave, em critérios definidos pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da osteoporose, conforme informações institucionais publicadas em 2022.

A dispensação ocorre pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica: PCDT da osteoporose no Ministério da Saúde.

Já para quem não se enquadra no protocolo, o pedido judicial contra o poder público segue requisitos próprios, fixados pelo STF no Tema 6 (RE 566.471) e na Súmula Vinculante 61.

Ou seja, o caminho no SUS é diferente do caminho no plano de saúde. Mas isso não significa que o usuário do Sistema Único de Sáude não tenha direito. Os requisitos são diferentes.

O que reunir antes de contestar a negativa do Plano de Saúde?

1. Relatório médico detalhado, com diagnóstico, exames de densitometria, histórico de fraturas e tratamentos anteriores.
2. Justificativa médica sobre por que as alternativas do rol não servem.
3. Negativa da operadora por escrito.
4. Contrato e carteirinha do plano.

Sobre o autor

João Carneiro é advogado inscrito na OAB/MS sob o nº 24.014 e na OAB/SP sob o nº 543.309 (suplementar), sócio do Carneiro & Sanches Advocacia, em Campo Grande/MS. Atua em Direito do Consumidor e em ações de cobertura de medicamentos de alto custo contra operadoras de planos de saúde.

Perguntas frequentes sobre romosozumabe pelo plano de saúde

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Romosozumabe (Evenity)?

Sim, quando a paciente preenche a DUT 65.15 do rol da ANS. Fora dela, a cobertura depende dos cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265.

Quanto custa o romosozumabe?

Cerca de R$ 5,6 mil por caixa pela tabela CMED de outubro de 2026, o que ultrapassa R$ 67 mil em 12 meses de tratamento.

Homem pode usar romosozumabe pelo plano?

A bula registrada no Brasil indica o medicamento para mulheres na pós-menopausa. Uso fora da bula exige análise caso a caso e justificativa médica robusta.

O SUS fornece o romosozumabe?

Sim, para mulheres que se enquadram nos critérios do PCDT da osteoporose, pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica.

Conclusão

Em suma, o romosozumabe tem caminho de cobertura pelo plano de saúde tanto dentro da DUT quanto, em situações específicas, fora dela. Em ambos os casos, o relatório médico decide o resultado da discussão, porque é ele que demonstra o enquadramento. Se este artigo foi útil, leia também: Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: e agora?

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar

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Antes de mais nada, preciso me apresentar: me chamo João Carneiro, sou advogado inscrito na OAB/MS 24.014 e com inscrição suplementar perante a OAB/SP. Sou Especialista em Direito da Saúde e Ações contra Planos de Saúde e, em razão da experiência em litígios relacionados à saúde, já ajudei beneficiários do Fusex a resolverem problemas junto à instituição.

Nesse sentido, quero usar da minha experiência para transmitir para você o conhecimento necessário para que você possa lidar com essa situação da melhor forma possível.

Isso porque, quando falamos de home care, muitas vezes estamos falando de crianças ou dependentes com quadros clínicos graves, para quem cada hora de assistência faz diferença.

Assim, para que você compreenda seus direitos no caso de limitação do home care pelo Fusex, vou usar um caso concreto, julgado recentemente pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1).

Nesse julgado específico, o Fusex limitou o home care de uma criança com paralisia cerebral grave a 12 horas diárias, com base em um laudo pericial. 

A Justiça Federal, no entanto, foi além da conclusão do perito e ampliou o atendimento para 24 horas.

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Vamos entender melhor como tudo isso funciona.

O que é o home care pelo Fusex e quando ele é devido?

O home care é o atendimento médico e de enfermagem prestado no domicílio do paciente, como substituto da internação hospitalar. 

No âmbito do Fusex, o Decreto nº 92.512/1986 regula esse serviço, que depende do preenchimento de critérios técnicos avaliados por escalas como o NEAD e a ABEMID, que classificam o grau de dependência do paciente e o número de horas de enfermagem necessárias por dia.

Em geral, o Fusex concede o home care quando o beneficiário tem um quadro clínico grave o suficiente para dispensar a internação hospitalar, mas ainda assim exige cuidados especializados contínuos. 

O número de horas diárias, porém, costuma ser objeto de disputa, já que a definição depende de avaliação técnica e nem sempre reflete a real necessidade do paciente.

Quando o dependente tem direito ao atendimento integral de 24 horas?

A Justiça costuma reservar o regime de 24 horas diárias a quadros clínicos que envolvem risco contínuo à vida ou à saúde, como broncoaspiração, crises convulsivas frequentes ou necessidade de monitoramento ininterrupto. 

Assim, quanto mais grave e imprevisível for o quadro, maior a chance de a Justiça reconhecer a necessidade de cobertura integral.

Também é muito importante reunir toda a documentação médica que comprove esses riscos, incluindo relatórios da equipe assistente, prontuários e, se possível, um histórico de intercorrências já registradas.

No caso julgado pelo TRF1, a criança tinha paralisia cerebral grave, epilepsia de difícil controle, ausência completa de deglutição e dependência total para todas as atividades da vida diária. 

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Além disso, precisava de aspiração de secreções sempre que necessário, inclusive durante a noite, o que reforçou o entendimento de que 12 horas de acompanhamento não eram suficientes.

Home Care pelo Fusex: o que diz a lei sobre o direito à saúde de dependentes com deficiência?

O art. 196 da Constituição Federal estabelece a saúde como direito de todos e dever do Estado. 

Quando se trata de crianças, o art. 227 da Constituição reforça essa proteção, ao determinar que a família, a sociedade e o Estado assegurem, com absoluta prioridade, o direito à saúde e à convivência familiar.

Além disso, o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990), em seus arts. 7º, 11 e 14, consagra o direito à saúde como prioridade absoluta. 

E o Brasil também incorporou a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (Decreto nº 6.949/2009), que assegura às crianças com deficiência o acesso a serviços de saúde adequados à sua autonomia. 

Ainda que o Fusex tenha regulamentação própria, ele integra uma política pública de saúde e, por isso, não pode restringir o núcleo essencial desses direitos.

Home Care pelo Fusex: como o laudo pericial pesa (e quando o juiz pode discordar dele)?

O laudo pericial costuma ser a principal prova técnica em ações contra o Fusex, mas não vincula o juiz de forma automática. 

O art. 479 do Código de Processo Civil permite que o magistrado discorde das conclusões do perito, desde que apresente fundamentação baseada em outros elementos do processo.

O TRF1 adotou justamente essa linha no caso analisado. 

O próprio perito descreveu um quadro clínico grave, com risco contínuo de broncoaspiração e necessidade de aspiração a qualquer momento do dia ou da noite, mas concluiu, sem explicação técnica clara, que 12 horas diárias seriam suficientes. 

Diante dessa contradição entre os dados do laudo e a conclusão final, o tribunal afastou a recomendação do perito e determinou a cobertura integral de 24 horas.

O caso do TRF1: perícia recomendou 12 horas, mas a Justiça garantiu 24

Vale examinar o desfecho completo do processo, porque ele resume bem o que a Justiça costuma decidir nesse tipo de disputa.

O processo envolve uma criança de 10 anos, dependente de militar, com paralisia cerebral grave e epilepsia de difícil controle. 

A sentença de primeiro grau, com base no laudo pericial, condenou a União a disponibilizar o home care por 12 horas diárias. 

Tanto a família quanto a União recorreram: a família pedia a ampliação para 24 horas e indenização por dano moral, enquanto a União pedia a improcedência total do pedido.

A 1ª Turma do TRF1 negou provimento à apelação da União e deu parcial provimento ao recurso da autora. 

Segundo o relator, Juiz Federal Shamyl Cipriano, os próprios dados técnicos do laudo pericial contradiziam sua conclusão: o perito reconheceu dependência total, riscos contínuos e cuidados complexos, mas classificou a criança como portadora de dependência apenas parcial, sem apresentar critério objetivo para essa distinção. 

Diante disso, o tribunal determinou que a União disponibilizasse o home care em regime integral de 24 horas, enquanto perdurar a indicação médica.

Vou deixar a ementa do julgado aqui para que você possa ler ela completa:

EMENTA

DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. SISTEMA DE SAÚDE DAS FORÇAS ARMADAS. FUSEX. DEPENDENTE MILITAR COM PARALISIA CEREBRAL GRAVE. HOME CARE. NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR EM REGIME INTEGRAL. INDICAÇÃO MÉDICA. RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO. MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO PERCENTUAL OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INDEVIDO. APELAÇÃO DA UNIÃO NÃO PROVIDA. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA.

1. Apelações interpostas pela União e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido de fornecimento de serviço de home care pelo Fundo de Saúde do Exército (FUSEX), limitando-o ao regime de 12 horas diárias.
2. A União busca a improcedência total do pedido, alegando ausência de indicação técnica e atuação legítima da administração pública. A parte autora requer a ampliação do serviço para 24 horas diárias, indenização por dano moral e fixação de honorários sucumbenciais conforme os percentuais legais.
3. Há três questões em discussão: (i) saber se é devida a assistência domiciliar integral de 24 horas, à luz do quadro clínico do menor; (ii) saber se a redução do serviço de home care justifica indenização por danos morais; e (iii) definir o critério de fixação dos honorários advocatícios.
4. O direito à saúde, especialmente de crianças com deficiência, deve ser assegurado com prioridade absoluta, observando o melhor interesse do menor, nos termos do art. 227 da CF/1988, da Lei nº 8.069/1990 e da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (Decreto nº 6.949/2009).
5. O laudo pericial reconhece paralisia cerebral grave, epilepsia de difícil controle, ausência de deglutição, alimentação por gastrostomia e necessidade de aspiração frequente, com dependência total para todas as atividades da vida diária.
6. Embora o perito tenha sugerido acompanhamento de 12 horas, os próprios dados técnicos demonstram a necessidade contínua de cuidados de enfermagem, inclusive em período noturno, sendo inadequada a limitação imposta.
7. A jurisprudência nacional orienta-se no sentido de que, diante de dúvida técnica e risco de agravamento, deve-se optar pela proteção integral à saúde da criança, não estando o juiz vinculado ao laudo pericial quando incompatível com os demais elementos dos autos. Assim, reconhece-se a necessidade de fornecimento de home care em regime integral de 24 horas diárias, conforme prescrição médica.
8. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, não há nos autos elementos que indiquem omissão ou negativa injustificada por parte do FUSEX, tampouco abalo à dignidade que ultrapasse os dissabores ordinários do litígio, não se configurando, portanto, dano moral indenizável.
9. Em relação aos honorários advocatícios, o valor da causa e o conteúdo econômico do pedido não são irrisórios, razão pela qual se impõe a aplicação dos percentuais legais previstos no art. 85, § 3º, do CPC, conforme a tese fixada no Tema 1.076 do STJ.
10. Diante do parcial provimento da apelação da parte autora e do desprovimento do recurso da União, afasta-se a sucumbência recíproca, condenando-se a União ao pagamento integral dos honorários fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
11. Apelação da parte autora parcialmente provida para ampliar o serviço de home care a 24 horas diárias, com equipe de enfermagem e demais profissionais necessários, conforme indicação médica.
12. Apelação da União desprovida.
13. Fixados os honorários sucumbenciais em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 3º, do CPC, afastada a sucumbência recíproca.

Tese de julgamento: “1. A prestação de assistência domiciliar por meio de home care deve observar o princípio do melhor interesse da criança com deficiência, sendo admissível o afastamento do laudo pericial judicial quando incompatível com os dados técnicos constantes dos autos. 2. O regime de 24 horas diárias de enfermagem é exigível quando o quadro clínico impõe riscos contínuos e necessidade de cuidados especializados ininterruptos. 3. Não é cabível a indenização por dano moral quando não evidenciado ato ilícito, omissão injustificada ou violação à dignidade do autor. 4. A fixação de honorários advocatícios deve observar os percentuais previstos no art. 85, § 3º, do CPC, quando o valor da causa ou o proveito econômico da demanda forem expressivos.”

Legislação relevante citada: CF/1988, arts. 196 e 227; Lei nº 8.069/1990, arts. 7º, 11 e 14; Decreto nº 6.949/2009; Lei nº 6.880/1980, art. 50, IV, “e”; Decreto nº 92.512/1986; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º e 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, RMS 65.095/CE, Primeira Turma, j. 02/03/2021; STJ, REsp 1.850.512/SP, Corte Especial, j. 31/05/2022 (Tema 1.076); STJ, AREsp 3.024.146, Ministro Marco Buzzi, DJEN 25/09/2025; TRF1, AC 1006688-29.2024.4.01.9999, Primeira Turma, j. 06/08/2024; TRF1, AC 1012918-43.2017.4.01.3400, Primeira Turma, j. 24/10/2023.

ACÓRDÃO

Decide a Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região, por unanimidade, dar parcial provimento à apelação da parte autora e negar provimento à apelação da União, nos termos do voto do Relator. Brasília/DF. Juiz Federal SHAMYL CIPRIANO Relator Convocado

Dados do processo: Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), Apelação Cível nº 1081534-60.2023.4.01.3400, Gab. 03 – Desembargador Federal Marcelo Albernaz, Classe: Apelação Cível (198), Apelante/Apelado: União Federal e a menor, identificada apenas pelas iniciais em razão da idade, Relator convocado: Juiz Federal Shamyl Cipriano, 1ª Turma do TRF1.

Home Care pelo Fusex: redução do serviço sempre gera dano moral?

Muitos beneficiários acreditam que qualquer redução ou limitação no home care já garante o direito à indenização por dano moral. 

O caso julgado pelo TRF1 mostra que isso não é automático.

Apesar de reconhecer o direito ao atendimento domiciliar integral, o tribunal negou o pedido de dano moral, porque não havia prova de que o Fusex tivesse agido com omissão ou negativa injustificada. 

O fundo atuou dentro dos limites do próprio regulamento, e a ampliação do serviço decorreu de uma reinterpretação técnica do quadro clínico, não de uma conduta abusiva da Administração. 

Assim como no caso da negativa de cirurgia pelo Fusex, que já tratamos em outro artigo, a lição se repete: o reconhecimento do direito ao tratamento não garante, por si só, a indenização por dano moral.

O que fazer diante da negativa ou redução do home care pelo Fusex?

O primeiro passo é reunir a documentação médica completa, com laudos que detalhem a gravidade do quadro clínico e a necessidade de cuidados contínuos, inclusive durante a noite.

Em seguida, vale fazer um protocolo formal junto ao Fusex, solicitando por escrito a revisão da carga horária concedida e explicando, com base nos próprios dados técnicos do laudo, por que o número de horas fixado é insuficiente. Esse protocolo documenta a tentativa de solução administrativa e é uma prova valiosa caso o caso precise ir à Justiça.

Também vale confrontar a documentação médica com a conclusão da perícia ou da auditoria do Fusex, já que contradições entre os dados técnicos e o resultado final podem sustentar um pedido judicial de ampliação do serviço, como ocorreu no caso analisado neste artigo.

Perguntas frequentes sobre home care pelo Fusex

O Fusex é obrigado a custear home care?

Sim, quando o quadro clínico do beneficiário exige cuidados contínuos de enfermagem como alternativa à internação hospitalar, respeitados os critérios técnicos previstos no Decreto nº 92.512/1986.

Quantas horas de home care o Fusex deve garantir?

Depende da gravidade do quadro clínico. Casos com risco contínuo à vida, como broncoaspiração ou crises frequentes, tendem a justificar o regime integral de 24 horas.

O juiz pode decidir diferente do que diz o laudo pericial?

Sim. O art. 479 do CPC permite que o juiz discorde do laudo pericial quando os próprios dados técnicos do laudo contradizem sua conclusão final.

A redução do home care sempre gera direito a indenização?

Não. É preciso provar que o Fusex agiu com omissão ou negativa injustificada, e não apenas que houve redução do serviço dentro dos limites regulamentares.

Escritório de Advocacia Carneiro e Sanches: Especialistas em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde

Esse foi artigo de autoria do Advogado João Carneiro (OAB/MS 24.014), especialista em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde.

Minha intenção é trazer conteúdos pautados em fontes confiáveis e em atenção ao entendimento vigente dos Tribunais.

Por isso sempre trazemos uma decisão judicial que concretiza o direito discutido, assim você pode entender como as coisas funcionam na prática.

Se o Fusex limitou ou reduziu o home care do seu familiar, guarde todo o histórico médico e os laudos que embasaram a decisão. 

Eles são a base de qualquer discussão sobre a carga horária adequada, seja administrativa, seja judicial.

Acompanhe os próximos artigos desta série para entender outros direitos de militares e dependentes diante do Fusex.

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Antes de mais nada, preciso me apresentar: me chamo João Carneiro, sou advogado inscrito na OAB/MS 24.014 e com inscrição suplementar perante a OAB/SP. Sou Especialista em Direito da Saúde e Ações contra Planos de Saúde e, em razão da ampla experiência em litígios relacionados à saúde, já ajudei beneficiários do Fusex a resolverem problemas junto à instituição.

Leia também: Fusex Negou Cirurgia: o que fazer?

Nesse sentido, quero usar da minha experiência para transmitir para você o conhecimento necessário para que você possa lidar com essa situação da melhor forma possível.

Isso porque saber lidar com a situação da forma correta pode significar a diferença entre arcar sozinho com uma despesa médica de urgência e conseguir reaver esse valor junto ao Fusex.

Assim, para que você compreenda seus direitos no caso de pagamento de despesas médicas fora da rede credenciada, vou usar um caso concreto, julgado recentemente pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1).

Nesse julgado específico, o beneficiário pagou do próprio bolso duas cirurgias de urgência fora da rede do Fusex, o fundo negou o ressarcimento na via administrativa, e a Justiça Federal reverteu essa negativa, reconhecendo o direito ao reembolso.

• Confira também outro artigo que pode ser do seu interesse: Fusex Negou Cirurgia: o que fazer?

Vamos entender melhor como tudo isso funciona.

O que é o Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex?

O ressarcimento de despesas médicas pelo Fusex é o reembolso dos valores pagos pelo beneficiário quando ele precisa se tratar fora da rede credenciada ao fundo.

Isso costuma acontecer em situações de urgência ou emergência, quando esperar pela autorização ou pelo encaminhamento a uma unidade militar de saúde colocaria a vida do paciente em risco.

O próprio Fusex regulamenta esse processo por meio da Portaria nº 048-DGP/2008, que instituiu as Instruções Reguladoras para a Assistência Médico-Hospitalar (IR 30-38), e pela Portaria nº 050-DGP/2008, que trata especificamente do processamento do ressarcimento e da restituição pelo Fusex (IR 30-40).

Ao contrário do que muita gente pensa, o Fusex não pode negar o reembolso apenas porque o beneficiário buscou atendimento particular sem passar pelo trâmite administrativo completo. 

A própria norma interna do fundo prevê essa exceção para os casos em que a urgência impede o cumprimento do procedimento ordinário.

Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex: quando o beneficiário tem direito ao reembolso fora da rede credenciada?

O direito ao ressarcimento existe quando dois requisitos estão presentes: a comprovação da urgência ou emergência do procedimento e a boa-fé do beneficiário ao buscar, mesmo que informalmente, a autorização do Fusex.

Além disso, é muito importante reunir prova documental de toda a tentativa de contato com o fundo antes do procedimento, ainda que informal, e de toda comunicação feita depois, dentro do prazo regulamentar ou fora dele, com a devida justificativa.

No caso julgado pelo TRF1, o beneficiário havia solicitado autorização administrativa antes de uma das cirurgias, o que reforçou o entendimento de que ele tentou seguir a via formal.

• Confira também outro artigo que pode ser do seu interesse: Home Care pelo Fusex: como funciona?

Os laudos médicos também precisam demonstrar, de forma clara, que o quadro clínico não permitia aguardar a tramitação regular do pedido. Sem essa comprovação, a Justiça tende a negar o pedido de reembolso, tanto na via administrativa quanto na judicial.

Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex: o que dizem os artigos 18 e 19 da IR 30-38?

A Instrução Reguladora IR 30-38 disciplina o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos Militares do Exército. 

O art. 18 da norma garante o atendimento em organização civil de saúde ou por profissional não credenciado sempre que houver urgência ou emergência comprovada, independentemente de encaminhamento prévio pelo Fusex.

Já o art. 19, § 5º, admite a comunicação posterior do procedimento, e não a prévia, quando as circunstâncias excepcionais do caso impedirem o cumprimento do prazo ordinário de dois dias úteis.

Ou seja, a própria norma interna do Fusex prevê a flexibilização das exigências formais diante de uma urgência real, o que o TRF1 confirmou no julgamento em questão.

Ressarcimento de Despesas pelo Fusex: como comprovar a urgência e pedir o reembolso na prática?

Para ter direito ao reembolso, o beneficiário deve reunir laudos médicos detalhados, que expliquem a gravidade do quadro e o risco de aguardar o trâmite ordinário.

Além disso, vale fazer um protocolo formal junto ao Fusex, relatando o ocorrido e solicitando esclarecimentos sobre o procedimento de ressarcimento cabível. 

Esse protocolo, feito por escrito e com data registrada, é uma prova valiosa de que o beneficiário tentou resolver a questão administrativamente antes de recorrer à Justiça.

Depois de realizado o atendimento, o próximo passo é reunir as notas fiscais e os comprovantes de pagamento, já que a documentação completa é o que sustenta o pedido administrativo e, se necessário, a ação judicial.

Caso o Fusex negue o ressarcimento na via administrativa, o beneficiário pode buscar a Justiça para reverter a negativa, como ocorreu no caso analisado neste artigo.

O caso do TRF1: cirurgias de urgência e reembolso garantido

Vale examinar o desfecho completo do processo, porque ele resume bem o que a Justiça costuma decidir nesse tipo de disputa.

O processo envolve um beneficiário do Fusex que precisou de dois procedimentos cirúrgicos urgentes: a correção de um aneurisma da aorta abdominal infrarrenal e o tratamento de uma patologia urológica com suspeita de neoplasia maligna.

O laudo do cirurgião vascular apontava progressão rápida do aneurisma, com risco iminente de ruptura, e indicava a cirurgia endovascular como medida inadiável. 

O laudo urológico, por sua vez, descrevia sangramento urinário volumoso associado a nódulos vesicais suspeitos, o que exigia intervenção imediata.

Diante desse quadro, o beneficiário arcou com os custos dos procedimentos e, em seguida, buscou o ressarcimento junto ao Fusex. 

A sentença de primeira instância negou o pedido, sob o argumento de que não havia prova de que o Fusex tinha ciência prévia da urgência, nem cumprimento do procedimento formal previsto na IR 30-38.

O beneficiário recorreu ao TRF1, e a 5ª Turma reformou a decisão. 

Para o relator, Desembargador Federal Eduardo Martins, os laudos médicos eram claros quanto à urgência de ambas as intervenções, e a existência de uma solicitação de autorização anterior à cirurgia vascular já demonstrava a boa-fé do beneficiário. 

Assim, exigir o cumprimento rigoroso dos trâmites formais, nesse contexto, contrariava a própria finalidade do sistema de assistência à saúde, que é proteger a vida do beneficiário. 

O TRF1 deu provimento à apelação, reconheceu o direito ao ressarcimento e inverteu o ônus da sucumbência, condenando a União ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios.

Vou deixar a ementa do julgado aqui para que você possa ler ela completa:

EMENTA

DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO – FUSEX. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. INTERPRETAÇÃO DOS ARTIGOS 18 E 19 DA IR 30-38. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE, DA TENTATIVA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA E DA BOA-FÉ. RIGIDEZ FORMAL INCOMPATÍVEL COM FINALIDADE ASSISTENCIAL DO SISTEMA. PRECEDENTE. RECURSO PROVIDO. INVERTIDO O ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. MANTIDO O VALOR ARBITRADO PELO JUÍZO DE ORIGEM.

1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento de despesas médico-hospitalares suportadas por beneficiário do FUSEX, sob o fundamento de inobservância das exigências formais da Instrução Reguladora IR 30-38.
2. Nos termos dos artigos 18 e 19 da referida norma interna, admite-se o atendimento fora da rede credenciada, com reembolso posterior, nos casos de urgência ou emergência, sendo possível, em situações excepcionais, a comunicação tardia do procedimento.
3. No caso concreto, os laudos médicos demonstraram a existência de quadro grave e iminente de risco à vida, com rápida evolução de aneurisma da aorta abdominal e suspeita de neoplasia urológica, exigindo intervenções imediatas. Restou comprovada a tentativa de autorização prévia junto ao FUSEX e a boa-fé do demandante, revelando-se desproporcional a exigência de rigor procedimental absoluto em cenário de urgência.
4. A orientação consolidada no âmbito desta Corte tem reconhecido que, diante da comprovação de urgência e da justificativa documental para o não cumprimento do protocolo administrativo ordinário, é cabível o ressarcimento das despesas médicas realizadas fora da rede do FUSEX. Precedente: TRF1, AC 0052769-43.2016.4.01.3400, Rel. Des. Fed. Daniele Maranhão Costa, 5ª Turma, DJE 04/12/2020.
5. Presentes os requisitos legais e probatórios, impõe-se a reforma da sentença para acolher o pedido de ressarcimento formulado na inicial.
6. Apelação provida.
7. Inverto o ônus da sucumbência, condenando a parte recorrida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, devendo ser mantido o valor fixado pelo Juízo de origem em 10% sobre o valor atualizado da causa (R$ 246.809,84), nos termos dos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC/15.

ACÓRDÃO

Decide a Quinta Turma, por unanimidade, dar provimento à Apelação, nos termos do voto do Relator. Brasília/DF, data e assinatura eletrônicas.

Desembargador Federal EDUARDO MARTINS Relator

Dados do processo: Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), Apelação Cível nº 1095509-18.2024.4.01.3400, Processo de origem nº 1095509-18.2024.4.01.3400, Classe: Apelação Cível (198), Apelante: Pedro Ivo Moézia de Lima, Apelado: União Federal, Relator: Desembargador Federal Eduardo Martins, 5ª Turma do TRF1.

Ressarcimento de Despesas pelo Fusex: você precisa de autorização prévia para ter direito ao reembolso?

Muitos beneficiários deixam de pedir o reembolso porque acreditam que, sem autorização prévia do Fusex, não há mais o que fazer. 

Esse entendimento está equivocado, ao menos quando a urgência é comprovada.

Segundo o TRF1, o próprio art. 18 da IR 30-38 garante o atendimento fora da rede credenciada independentemente de encaminhamento prévio do Fusex, desde que fique demonstrada a urgência ou emergência.

Portanto, a ausência de autorização prévia não é motivo suficiente, por si só, para negar o reembolso, embora seja sempre recomendável tentar o contato administrativo antes do procedimento, quando isso for possível.

O que fazer se o Fusex negar o ressarcimento?

Se o Fusex negar o pedido de reembolso, o primeiro passo é reunir toda a documentação médica e financeira do caso: laudos, prontuários, notas fiscais e comprovantes de pagamento.

Em seguida, vale fazer um protocolo formal solicitando a revisão da negativa, especificando os motivos pelos quais o atendimento se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência previstas nos artigos 18 e 19 da IR 30-38. 

Esse protocolo documenta a tentativa de solução administrativa e fortalece o caso, caso seja necessário recorrer à Justiça depois.

Se ainda assim o Fusex mantiver a negativa, é possível buscar orientação jurídica para avaliar o cabimento de uma ação judicial. 

Quando a urgência está bem documentada, a jurisprudência do TRF1 tem se mostrado favorável ao beneficiário, mesmo que a via administrativa tenha rejeitado o pedido.

Perguntas frequentes sobre ressarcimento de despesas pelo Fusex

O Fusex é obrigado a reembolsar despesas de atendimento fora da rede?

Sim, quando fica comprovada a urgência ou a emergência do procedimento e o beneficiário demonstra boa-fé, mesmo sem autorização prévia completa.

É preciso pedir autorização ao Fusex antes de fazer a cirurgia particular?

O ideal é tentar o contato administrativo sempre que possível, mas a falta de autorização prévia não elimina o direito ao reembolso quando a urgência é comprovada.

Quais documentos comprovam o direito ao ressarcimento?

Laudos médicos detalhados sobre a gravidade do quadro, notas fiscais, comprovantes de pagamento e qualquer prova de tentativa de contato com o Fusex antes do procedimento, incluindo o protocolo formal, se houver.

O que diz a IR 30-38 sobre o prazo para comunicar o procedimento ao Fusex?

O art. 19 prevê o prazo de dois dias úteis para comunicar o procedimento, mas o § 5º permite a comunicação tardia quando circunstâncias excepcionais impedem o cumprimento desse prazo.

Escritório de Advocacia Carneiro e Sanches: Especialistas em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde

Esse foi artigo de autoria do Advogado João Carneiro (OAB/MS 24.014), especialista em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde.

Nossa intenção é trazer conteúdos pautados em fontes confiáveis e em atenção ao entendimento vigente dos Tribunais.

Por isso sempre trazemos uma decisão judicial que concretiza o direito discutido, assim você pode entender como as coisas funcionam na prática.

Se você pagou por um procedimento de urgência fora da rede do Fusex, guarde toda a documentação do caso: laudos, protocolos e comprovantes de pagamento são a base de qualquer pedido de ressarcimento, seja na via administrativa, seja na Justiça.

Acompanhe os próximos artigos desta série para entender outros direitos de militares e dependentes diante do Fusex.

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Antes de mais nada, preciso me apresentar: me chamo João Carneiro, sou advogado inscrito na OAB/MS 24.014 e com inscrição suplementar perante a OAB/SP. Sou Especialista em Direito da Saúde e Ações contra Planos de Saúde e, em razão da ampla experiência em litígios relacionados à saúde, já ajudei beneficiários da Fusex a resolverem problemas junto à instituição. 

Nesse sentido, quero usar da minha experiência para transmitir para você o conhecimento necessário para que você possa lidar com essa situação da melhor forma possível. 

Isso porque saber lidar com a situação da forma correta exime o beneficiário de ficar à mercê da burocracia militar e concretizar seu direito à saúde de forma mais efetiva. 

Assim, para que você compreenda seus direitos no caso de uma negativa de cirurgia por parte da Fusex, vou usar um caso concreto, julgado recentemente pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1).

Nesse julgado específico houve a negativa da cirurgia por parte da Fusex, a intervenção era urgente, de modo que a justiça federal determinou, por meio de liminar em tutela de urgência, o custeio da cirurgia.

• Confira também outro artigo que pode ser do seu interesse: Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex: como funciona?

Vamos entender melhor como tudo isso funciona. 

O que é o Fusex e por que ele nega ou atrasa cirurgias?

O Fundo de Saúde do Exército, conhecido pela sigla Fusex, não é um plano de saúde como os planos de saúde privados, tais como UNIMED, Bradesco, SulAmérica e etc.

Ele não está sujeito ao regime jurídico da lei dos planos de saúde, tampouco às regras do Código de Defesa do Consumidor. 

Na verdade, trata-se de uma instituição da Administração Pública Federal direta, submetida ao regime jurídico-administrativo. 

Essa distinção importa porque afasta o Fusex das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da responsabilidade objetiva que se aplica às operadoras privadas.

Na prática, isso significa que a negativa ou a demora do Fusex costuma vir amparada em justificativas técnicas, tais como: 

• divergência sobre o valor de materiais e órteses (OPME);
• exigência de tratamento em outra unidade militar por questão de custo;
• ou até mesmo entraves na tramitação interna do pedido. 

Foi exatamente o que ocorreu no caso concreto que vamos analisar no presente artigo, isto é: o fundo questionou o custo dos materiais previstos para a cirurgia e, em seguida, condicionou a autorização à remoção da paciente para Brasília, sob o argumento de economicidade.

• Confira também outro artigo que pode ser do seu interesse: Home Care pelo Fusex: como funciona?

Vamos entender isso melhor mais adiante.

Fusex Negou Cirurgia: quando o beneficiário do Fusex pode buscar a Justiça?

Antes de mais nada, o militar ou o dependente pode recorrer ao Judiciário quando a negativa ou a demora colocar em risco a saúde do beneficiário. 

Não é preciso esgotar a via administrativa antes de ajuizar a ação, já que o art. 5º, XXXV, da Constituição Federal garante o acesso à Justiça diante de qualquer ameaça a direito.

Contudo, é muito importante que exista algum lastro de documentos ou provas acerca da negativa, resistência ou demora infundada.

É preciso demonstrar ao juiz que você está ajuizando aquela ação por algum tipo de resistência por parte da Fusex.

Além disso, o direito à saúde tem status constitucional (art. 196 da CF), o que reforça a possibilidade de o beneficiário pedir uma tutela de urgência para obrigar o Fusex a autorizar e custear o procedimento de imediato, sem esperar o desfecho do processo. 

Essa estratégia funcionou no caso do TRF1: os advogados pediram a tutela de urgência ainda em dezembro de 2023, e o juiz determinou que a União autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento cirúrgico prescrito.

Fusex Negou Cirurgia: o que diz a lei sobre a obrigação do Fusex de custear o tratamento?

Ainda que o Fusex não siga a Lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde), ele responde pelos danos causados por sua omissão. 

A diferença está no tipo de responsabilidade: enquanto as operadoras privadas respondem objetivamente pelos serviços prestados, a responsabilidade do Estado por ato omissivo, como a demora na autorização, é subjetiva. 

Ou seja, isso exige a comprovação de dolo, culpa ou de conduta manifestamente ilegal e arbitrária.

Em outras palavras, não basta provar que o Fusex negou ou demorou o procedimento. 

É necessário demonstrar que a conduta ultrapassou o mero exercício da gestão administrativa e configurou abuso. 

O TRF1 adotou justamente essa linha ao julgar a Apelação/Remessa Necessária 1040190-45.2023.4.01.4000, sob relatoria do Desembargador Federal Urbano Leal Berquó Neto, na 9ª Turma.

Fusex Negou Cirurgia: Como funciona a tutela de urgência para destravar a cirurgia negada?

Para conseguir a liberação rápida do procedimento, o beneficiário deve reunir prova do risco à saúde, geralmente um relatório médico que aponte a urgência do tratamento e as consequências do atraso. 

Além disso, é muito importante que se reúna todo o histórico de tratamento, bem como protocolos, pedidos e outras provas acerca da demora no fornecimento dos procedimentos médicos necessários.

Ou até mesmo a negativa formal de cobertura da cirurgia necessária.

Assim, com esses documentos em mãos, o advogado pode pedir a tutela de urgência logo na petição inicial, sem esperar a citação da União ou a instrução do processo.

No caso analisado, o relatório médico de agosto de 2023 alertava para o risco de perda progressiva do estoque ósseo do fêmur e da tíbia da paciente, caso a cirurgia demorasse ainda mais. 

Esse documento foi suficiente para fundamentar a urgência da liminar.

Além desse documento, havia também indícios suficientes da demora da aprovação da cirurgia, além do condicionamento ao cumprimento de requisitos fora da normalidade. 

O caso do TRF1: cirurgia autorizada por meio de Tutela de Urgência

Vale examinar o desfecho completo do processo, porque ele resume bem o que a Justiça costuma decidir nesse tipo de disputa. 

A autora, uma paciente idosa, precisava de revisão de artroplastia do joelho. 

O Fusex questionou o custo dos materiais e, depois, autorizou o procedimento, mas exigiu a remoção da paciente para o Hospital das Forças Armadas em Brasília, com base no Decreto nº 92.512/1986 e no princípio da economicidade previsto no art. 70 da Constituição Federal.

A paciente recusou a remoção por razões pessoais e preferiu aguardar a autorização para operar em Teresina, no Piauí. 

Diante da recusa, o juiz de primeiro grau já havia deferido a tutela de urgência em dezembro de 2023, determinando que a União autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento prescrito. 

O procedimento aconteceu em março de 2024, cumprindo a decisão judicial.

Na sentença, o juiz confirmou a obrigação de custear o tratamento, mas negou o pedido de indenização por dano moral. 

A autora recorreu, alegando que o ano e três meses de espera, somado ao sofrimento da idade avançada e à exigência de deslocamento, configurava abuso. 

O TRF1, no entanto, manteve a decisão. 

Para a 9ª Turma, a exigência de evacuação para uma unidade militar de custo menor não caracteriza, por si só, conduta abusiva, e a Administração não responde pela recusa da própria paciente em se deslocar.

Vou deixar a ementa do julgado aqui para que você possa ler ela completa:

EMENTA

ADMINISTRATIVO. MILITAR. FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO (FUSEX). OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CIRÚRGICO (REVISÃO DE ARTROPLASTIA DO JOELHO). CONFIRMAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE CUSTOS E OPME INTERNOS. EXIGÊNCIA DE EVACUAÇÃO MÉDICA (BRASÍLIA-DF) PARA CUMPRIMENTO DO PRINCÍPIO DA ECONOMICIDADE E PRIORIZAÇÃO DE OMS (DECRETO Nº 92.512/1986). RECUSA DA PACIENTE POR RAZÕES PESSOAIS. INEXISTÊNCIA DE ABUSO OU ARBITRARIEDADE NA CONDUTA DA ADMINISTRAÇÃO. A CONDUTA DE NEGAR OU RETARDAR O PROCEDIMENTO, QUANDO PAUTADA NA LEGALIDADE E RAZOABILIDADE, NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL CONTRA O ENTE PÚBLICO. RISCO DE PIORA CLÍNICA NÃO COMPROVADO COMO DANO EFETIVO NOS AUTOS. ÔNUS DA PROVA NÃO CUMPRIDO (ART. 373, I, CPC). DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.

1. Trata-se de apelação interposta pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a obrigação de fazer (cirurgia já realizada em 7/3/2024, por força de liminar) e rejeitando o pleito de indenização por danos morais.
2. O FUSEX é um fundo submetido ao regime jurídico-administrativo, e a responsabilidade civil do Estado (União) por omissão (demora ou recusa) exige a comprovação de dolo, culpa, ou de conduta manifestamente ilegal e arbitrária que exceda o mero dissabor e viole a honra subjetiva do indivíduo.
3. A União justificou a demora e a recusa inicial pela divergência entre o alto custo dos materiais solicitados e o manual interno de ortopedia do Exército. Subsequentemente, a cirurgia foi autorizada, mas condicionada à evacuação médica para o Hospital das Forças Armadas em Brasília-DF, visando a custos menores e a priorização das Organizações Militares de Saúde (OMS), em obediência aos princípios da economicidade (art. 70, CF) e ao Decreto nº 92.512/1986.
4. A recusa da paciente em se deslocar para Brasília por razões pessoais, após a autorização do FUSEX, não pode ser imputada à Administração como falha arbitrária ou abusiva.
5. A configuração do dano moral exige a demonstração de que houve abuso ou arbitrariedade no procedimento administrativo que resultou na negativa de realização do procedimento cirúrgico. A conduta da Administração de negar o procedimento cirúrgico, por si só, não representa ofensa tal à honra subjetiva que configure dano indenizável.
6. Em que pese o relatório médico inicial (22/8/2023) tenha alertado para o risco de perda progressiva do estoque ósseo devido à postergação, o que fundamentou a urgência da liminar, não restou demonstrado nos autos, por prova posterior ou pericial, que houve efetiva e concreta piora do quadro da autora decorrente da demora de 1 ano e 3 meses até a realização da cirurgia. O ônus de provar o dano efetivo e causal cabia à parte autora (art. 373, I, CPC).
7. Incabível, pois, indenização por dano moral.
8. Apelação desprovida.

ACÓRDÃO

Decide a Nona Turma do Tribunal Regional Federal da Primeira Região, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Desembargador Federal URBANO LEAL BERQUÓ NETO Relator. Dados do processo: Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), Apelação/Remessa Necessária nº 1040190-45.2023.4.01.4000, Processo de referência nº 1040190-45.2023.4.01.4000, Classe: Apelação/Remessa Necessária (1728), Polo ativo: Celia Regina Bianconi Soares e outros, Representante do polo ativo: Suellen Vieira Soares – PI5942-A, Polo passivo: União Federal, Relator: Desembargador Federal Urbano Leal Berquó Neto, Nona Turma do TRF1.

Fusex Negou Cirurgia: Você tem direito ao Dano Moral? 

Muita gente acredita que qualquer negativa de tratamento já garante o direito à indenização. 

Não é bem assim quando estamos diante de entes públicos.

Inclusive, até mesmo no âmbito privado o dano moral decorrente de negativa, mesmo quando reconhecidamente indevida, não gera o dito dano moral presumido, conforme entendimento recente fixado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido, no nosso caso concreto, o TRF1 foi claro ao afirmar que o mero desconforto ou a frustração causados pela demora administrativa, embora lamentáveis, situam-se no campo do aborrecimento comum, e não configuram, isoladamente, dano moral indenizável.

Além disso, o tribunal destacou que o risco de piora clínica apontado em um relatório médico anterior à cirurgia não basta para provar o dano. 

Era preciso que a autora comprovasse, com laudo pós-operatório ou perícia, que houve piora efetiva do quadro em razão da demora, conforme o ônus da prova previsto no Código de Processo Civil. 

Como essa prova não veio aos autos, o tribunal negou a indenização.

O que fazer diante da negativa de cirurgia pelo Fusex?

Diante da negativa ou da demora do Fusex, o primeiro passo é reunir a documentação médica que comprove a necessidade e a urgência do procedimento. 

Em seguida, realize um protocolo formal solicitando explicações acerca da cobertura ou não do ato cirurgico necessário, bem como prazos e demais informações pertinentes.

Esse protocolo é extremamente valioso, pois conterá seus pedidos e a data que foram feitos. Com ou sem resposta, ficará demonstrado ao juízo que você diligenciou em busca de uma solução, mas não restou alternativa senão o ajuizamento da ação judicial.

Vale procurar orientação jurídica para avaliar se o caso comporta pedido de tutela de urgência, já que esse é o caminho mais rápido para garantir o tratamento.

Se, além da demora, houver elementos concretos de abuso (recusa reiterada sem justificativa técnica, descumprimento de decisão judicial anterior ou agravamento comprovado do quadro de saúde), também é possível discutir o pedido de indenização. 

O que a decisão do TRF1 ensina é que o pedido de dano moral precisa vir acompanhado de prova robusta, e não apenas do relato de sofrimento.

Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pelo Fusex

O Fusex pode negar uma cirurgia prescrita pelo médico?

Não, o Fusex não pode contrariar a prescrição médica sem justificativa consistente nem colocar em risco a saúde do beneficiário.

A instituição pode acompanhar, fiscalizar e questionar procedimentos por divergências técnicas ou de custo, mas isso não pode gerar prejuízos para a saúde do beneficiário. 

Fusex Negou Cirurgia: É possível conseguir a cirurgia rapidamente pela Justiça?

Sim. Com um relatório médico que comprove a urgência, é possível pedir uma tutela de urgência para obrigar o Fusex a autorizar e custear o tratamento antes do fim do processo.

Toda demora do Fusex gera direito a indenização?

Não. A Justiça exige prova de que a demora resultou de conduta abusiva ou arbitrária, e não apenas do exercício regular da gestão administrativa.

O Fusex segue as mesmas regras dos planos de saúde privados?

Não. O direito público rege o Fusex, o que muda o tipo de responsabilidade aplicável em caso de negativa ou demora no atendimento.

Escritório de Advocacia Carneiro e Sanches: Especialistas em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde

Esse foi artigo de autoria do Advogado João Carneiro (OAB/MS 24.014), especialista em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde.

Nossa intenção é trazer conteúdos pautados em fontes confiáveis e em atenção ao entendimento vigente dos Tribunais.

Por isso sempre trazer uma decisão judicial que concretiza o direito discutido, assim você pode entender como as coisas funcionam na prática.

Se você recebeu uma Negativa de Cobertura de Cirurgia por parte da Fusex, busque um escritório com experiência nesse tipo de questão.

Isso porque a negativa pode ser revertida por meio de ordem judicial, contudo, como apontei acima, o regime jurídico da Fusex é outro. Assim como o processo tramita perante a justiça federal, o que é um terreno desconhecido para a maioria dos advogados. 

Como esses casos envolvem sua saúde, erros não podem ser cometido, pelo contrário, o pedido de liminar deve ser feito da melhor forma possível para que o juiz conceda e você possa dar início ao seu tratamento.

Se você ficou com alguma dúvida sobre o assunto ou gostaria de receber atendimento, entre em contato conosco! 

Nossa equipe está pronta para te atender e ficaremos muito contentes com seu contato. 

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Neste artigo você vai entender se o Plano de Saúde é obrigado a custear o Neocate para APLV, fique conosco até o final para compreender seus direitos.

Descobrir que sua criança possui alergia à proteína do leite de vaca já é motivo de aflição. 

Aí vem a receita médica com o nome Neocate, a mãe pesquisa o preço e a conta assusta. 

O que pouca gente sabe é que, em muitos casos, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Neocate, mesmo esse produto não estando listado como medicamento e mesmo sem constar expressamente no rol da ANS. 

Foi exatamente essa discussão que o Superior Tribunal de Justiça enfrentou em novembro de 2025, e o resultado interessa diretamente a quem está com esse laudo na mão agora.

Vamos entender melhor o que aconteceu neste julgamento!

O que é a alergia à proteína do leite de vaca e por que o Neocate entra na história?

Antes de mais nada, a alergia à proteína do leite de vaca, conhecida pela sigla APLV, é uma reação do sistema imunológico do bebê às proteínas do leite, principalmente à caseína. 

Ela aparece em geral nos primeiros meses de vida e se manifesta com cólica intensa, refluxo, sangue nas fezes, dermatite ou, em quadros mais graves, angioedema.

Diante desse diagnóstico, o pediatra costuma prescrever uma fórmula substitutiva. 

Existem três tipos: à base de soja, extensamente hidrolisada e à base de aminoácidos livres, essa última é o Neocate. 

A criança migra para os aminoácidos quando as outras fórmulas não resolvem o quadro ou quando os sintomas já chegam graves desde o início, como desnutrição, sangramento intestinal relevante ou dermatite atópica severa.

Quanto custa o Neocate e por que isso pesa no orçamento?

Aqui está o ponto que leva a maioria das mães a pesquisar no Google antes de qualquer outra coisa. 

O tratamento não é pontual. 

Confira também: Plano de saúde negou tratamento de câncer: o que diz o STJ?

A criança precisa de diversas latas por mês, durante meses seguidos, às vezes até os dois anos de idade. 

Multiplicado o valor de cada lata pelo consumo mensal, o gasto se torna incompatível com a renda de boa parte das famílias, ainda mais quando se soma à rotina de consultas, exames e outros insumos que o tratamento exige.

É justamente esse peso financeiro que, muitas vezes, leva a família a recorrer ao plano de saúde. 

E é aí que a operadora costuma negar.

O que a lei determina sobre a cobertura de fórmulas nutricionais?

A negativa mais comum se apoia em dois argumentos: 

1. o Neocate não é medicamento, é classificado pela Anvisa como alimento para fins especiais, 
2. e o produto não está listado no rol de procedimentos da ANS. 

Isoladamente, os dois argumentos até parecem sólidos. Diante da legislação, porém, eles não se sustentam.

O §10 do art. 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que tecnologias avaliadas e recomendadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, a Conitec, entram automaticamente no rol da ANS no prazo de até 60 dias após a incorporação. 

A RN 555/2022 da ANS, em seu art. 33, repete essa mesma regra.

E a fórmula à base de aminoácidos já passou por esse crivo. 

Desde 2018, por meio da Portaria nº 67 do Ministério da Saúde, a Conitec incorporou a tecnologia ao SUS como tratamento indicado para crianças de 0 a 24 meses diagnosticadas com APLV. 

Ou seja: a ausência do nome “Neocate” na lista da ANS não significa ausência de cobertura obrigatória. 

Significa, no máximo, uma lista desatualizada.

Plano de Saúde é obrigado a custear o Neocate para APLV: O que decidiu o STJ?

O caso concreto envolveu uma criança carioca diagnosticada com APLV, cujo plano de saúde negou o fornecimento da fórmula sob a justificativa de que o produto não constava do contrato nem do rol da ANS. 

A família recorreu à Justiça e venceu em primeira e segunda instância. A operadora ainda tentou reverter o resultado no STJ.

A Terceira Turma, por unanimidade, manteve a obrigação de cobertura. 

No REsp 2.204.902/RJ, relatado pela Ministra Nancy Andrighi e julgado em 4 de novembro de 2025, os ministros firmaram que a fórmula à base de aminoácidos constitui tecnologia em saúde reconhecida pela Conitec para o tratamento da APLV, ainda que não seja, tecnicamente, um medicamento. 

Por isso, a cobertura pela operadora é devida, respeitado o limite de idade fixado pela própria Conitec: até os dois anos da criança.

Plano de Saúde é obrigado a custear o Neocate para APLV: O que fazer diante da negativa?

Alguns cuidados fazem diferença no momento de formalizar o pedido ao plano de saúde:

1. Reunir o laudo médico com o diagnóstico de APLV e a indicação expressa da fórmula à base de aminoácidos.
2. Solicitar a cobertura por escrito, seja pelo aplicativo, protocolo ou canal formal da operadora, e guardar o número do protocolo.
3. Exigir a negativa também por escrito, com a justificativa detalhada da operadora.
4. Reunir comprovantes de gastos já realizados com a fórmula, caso a família tenha custeado o tratamento enquanto aguardava resposta.

Diante de uma negativa mantida, a via judicial costuma incluir pedido de tutela de urgência, justamente para que a criança não fique sem a fórmula enquanto o processo tramita. 

Cada caso, porém, tem suas particularidades e merece análise própria antes de qualquer conclusão sobre o melhor caminho.

Como o Escritório de Advocacia Carneiro e Sanches pode te ajudar?

Por fim, o Neocate custa caro e pesa no bolso de qualquer família, mas o entendimento do STJ é claro: se a fórmula foi incorporada ao SUS pela Conitec e existe prescrição médica compatível com o diagnóstico de APLV, a operadora tem o dever de custear o tratamento até os dois anos da criança. 

A ausência do produto no rol da ANS não é motivo válido para a recusa.

Se este conteúdo te ajudou a entender melhor a situação, vale a leitura do artigo sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, que explica em detalhes quando um tratamento fora da lista da ANS ainda assim precisa ser coberto.

Se você ficou com alguma dúvida ou há algum conteúdo específico que gostaria de ver por aqui, entre em contato conosco, nosso escritório ficará feliz em atender você! 

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar

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É essa a sequência que se repete no consultório, na farmácia e no hospital, para exame, medicamento, prótese ou cirurgia. 

Muda o procedimento, muda a operadora, mas a justificativa da recusa costuma ser a mesma: “não está no rol da ANS”.

Este artigo explica por que essa frase, sozinha, não encerra a discussão, e o que a jurisprudência do STJ diz sobre o peso da indicação médica diante da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Fique conosco até o final e confira os seguintes tópicos:

1. Um padrão que se repete em qualquer tipo de procedimento
2. O que diz a lei sobre técnica indicada e cobertura contratual
3. O critério que o STJ usa: doença coberta, não procedimento na lista
4. Um caso concreto: cirurgia indicada e negada por estar fora do rol
5. Quando a negativa é considerada abusiva
6. O que fazer diante da recusa

Vamos começar!

Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: Um padrão que se repete em qualquer tipo de procedimento 

Antes de mais nada, a negativa por ausência no rol da ANS não escolhe especialidade. 

Aparece em exame de imagem, em medicamento de alto custo, em prótese ortopédica e em técnica cirúrgica. 

Em todos esses casos, a operadora aposta na mesma tese: se não está listado, não há obrigação de custear.

Só que essa tese ignora um detalhe decisivo. 

Confira também: Plano de Saúde Cobertura Câncer de Próstata? Entenda seus direitos

O rol da ANS é parâmetro de cobertura mínima, não é o único critério que os tribunais usam para decidir se o custeio é devido.

Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: O que diz a lei sobre técnica indicada e cobertura contratual? 

O art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 trata da amplitude das coberturas definidas pela ANS. Já o § 13, incluído pela Lei 14.454/2022, prevê expressamente a cobertura de tratamento fora do rol quando comprovada a eficácia.

O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265/DF, fixou os requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição por médico habilitado, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol, comprovação de eficácia por medicina baseada em evidências e registro na Anvisa. Nenhum desses requisitos exige que o procedimento conste da lista.

Ou seja, a legislação já trata a indicação médica fundamentada como elemento que pode superar a ausência no rol, e não o contrário.

O critério que o STJ usa: doença coberta, não procedimento na lista 

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou a taxatividade mitigada do rol da ANS. 

Na prática, o tribunal deslocou o centro da discussão: em vez de perguntar “o procedimento está na lista?”, pergunta “a doença tem cobertura contratual e existe critério técnico que justifique essa técnica?”

Essa mudança de eixo é o que explica decisões recentes em sentidos aparentemente diferentes conforme o caso, mas com o mesmo raciocínio de fundo: quando a doença é coberta, a operadora não escolhe o tratamento no lugar do médico assistente.

Um caso concreto: cirurgia indicada e negada por estar fora do rol 

O REsp 2.235.175/RS, julgado pela Quarta Turma do STJ em abril de 2026, sob relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, ilustra bem esse raciocínio. 

Um beneficiário com câncer de próstata teve indicação médica de cirurgia por técnica robótica. 

A operadora recusou o custeio porque a técnica não constava do Anexo I da resolução normativa da ANS.

O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, em segunda instância, deu razão à operadora com um argumento comum: entendeu que não havia prova de que a técnica robótica fosse “indispensável” diante das técnicas convencionais, e que a operadora só teria dever de cobrir o que está previsto em contrato ou no rol.

O STJ reformou essa decisão. 

Segundo o voto do relator, o acórdão recorrido divergiu do entendimento consolidado da Corte, já que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir tratamentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 

A operadora foi condenada a custear a cirurgia.

Repare no ponto central da divergência: o tribunal estadual exigiu prova de que a técnica era “indispensável”. 

O STJ não exigiu esse patamar. Bastou a indicação do médico assistente, aliada ao fato de a doença ter cobertura contratual.

Quando a negativa é considerada abusiva? 

Nem toda negativa é abusiva, e o próprio STJ reconhece isso. 

Existem casos em que há dúvida jurídica razoável sobre a interpretação contratual, e a operadora pode recusar sem que isso gere dever de indenizar por dano moral, como decidiu a Terceira Turma no REsp 2.195.960/RS.

Mas o padrão observado nos julgados recentes aponta abusividade quando dois fatores estão presentes ao mesmo tempo: a doença tem cobertura contratual e existe indicação de médico habilitado, com respaldo técnico, para a técnica escolhida. 

Nesses casos, a ausência no rol da ANS deixa de ser motivo suficiente para a recusa.

Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: O que fazer diante da recusa? 

Diante de uma negativa fundamentada só na ausência do procedimento no rol, alguns passos ajudam a preservar o direito do beneficiário:

1. Solicitar a negativa por escrito e fundamentada, conforme exige a Resolução ANS 623/2024.
2. Reunir o relatório do médico assistente, com a justificativa clínica da técnica escolhida.
3. Confirmar que a doença tem cobertura prevista no contrato, já que é esse o ponto de partida da análise.
4. Registrar reclamação formal na ANS e no Consumidor.gov.

A análise de cada negativa depende do contrato específico, do histórico da doença e da fundamentação técnica apresentada pelo médico, o que faz diferença concreta no resultado.

Conclusão

A jurisprudência do STJ vem repetindo o mesmo recado: indicação médica fundamentada, aliada à cobertura contratual da doença, pesa mais do que a ausência do procedimento no rol da ANS. O REsp 2.235.175/RS é só o exemplo mais recente de um raciocínio que já se aplica a exames, medicamentos, próteses e cirurgias.

Se este artigo te ajudou a entender o tema, leia também nosso conteúdo sobre a negativa de cobertura em tratamento de câncer e sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

Caso tenha alguma dúvida ou conteúdo que gostaria de ver por aqui, entre em contato conosco, nossa equipe ficará feliz em atendê-lo. 

João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), atuante em Direito da Saúde.

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