No texto de hoje vamos abordar o tema “Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex” para que o beneficiário entenda quando tem direito ao reembolso de valores pagos do próprio bolso e como comprovar esse direito diante do fundo.
Antes de mais nada, preciso me apresentar: me chamo João Carneiro, sou advogado inscrito na OAB/MS 24.014 e com inscrição suplementar perante a OAB/SP. Sou Especialista em Direito da Saúde e Ações contra Planos de Saúde e, em razão da ampla experiência em litígios relacionados à saúde, já ajudei beneficiários do Fusex a resolverem problemas junto à instituição.
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Nesse sentido, quero usar da minha experiência para transmitir para você o conhecimento necessário para que você possa lidar com essa situação da melhor forma possível.
Isso porque saber lidar com a situação da forma correta pode significar a diferença entre arcar sozinho com uma despesa médica de urgência e conseguir reaver esse valor junto ao Fusex.
Assim, para que você compreenda seus direitos no caso de pagamento de despesas médicas fora da rede credenciada, vou usar um caso concreto, julgado recentemente pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1).
Nesse julgado específico, o beneficiário pagou do próprio bolso duas cirurgias de urgência fora da rede do Fusex, o fundo negou o ressarcimento na via administrativa, e a Justiça Federal reverteu essa negativa, reconhecendo o direito ao reembolso.
Vamos entender melhor como tudo isso funciona.
O que é o Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex?
O ressarcimento de despesas médicas pelo Fusex é o reembolso dos valores pagos pelo beneficiário quando ele precisa se tratar fora da rede credenciada ao fundo.
Isso costuma acontecer em situações de urgência ou emergência, quando esperar pela autorização ou pelo encaminhamento a uma unidade militar de saúde colocaria a vida do paciente em risco.
O próprio Fusex regulamenta esse processo por meio da Portaria nº 048-DGP/2008, que instituiu as Instruções Reguladoras para a Assistência Médico-Hospitalar (IR 30-38), e pela Portaria nº 050-DGP/2008, que trata especificamente do processamento do ressarcimento e da restituição pelo Fusex (IR 30-40).
Ao contrário do que muita gente pensa, o Fusex não pode negar o reembolso apenas porque o beneficiário buscou atendimento particular sem passar pelo trâmite administrativo completo.
A própria norma interna do fundo prevê essa exceção para os casos em que a urgência impede o cumprimento do procedimento ordinário.
Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex: quando o beneficiário tem direito ao reembolso fora da rede credenciada?
O direito ao ressarcimento existe quando dois requisitos estão presentes: a comprovação da urgência ou emergência do procedimento e a boa-fé do beneficiário ao buscar, mesmo que informalmente, a autorização do Fusex.
Além disso, é muito importante reunir prova documental de toda a tentativa de contato com o fundo antes do procedimento, ainda que informal, e de toda comunicação feita depois, dentro do prazo regulamentar ou fora dele, com a devida justificativa.
No caso julgado pelo TRF1, o beneficiário havia solicitado autorização administrativa antes de uma das cirurgias, o que reforçou o entendimento de que ele tentou seguir a via formal.
Os laudos médicos também precisam demonstrar, de forma clara, que o quadro clínico não permitia aguardar a tramitação regular do pedido. Sem essa comprovação, a Justiça tende a negar o pedido de reembolso, tanto na via administrativa quanto na judicial.
Reembolso de Despesas Médicas pelo Fusex: o que dizem os artigos 18 e 19 da IR 30-38?
A Instrução Reguladora IR 30-38 disciplina o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar aos Militares do Exército.
O art. 18 da norma garante o atendimento em organização civil de saúde ou por profissional não credenciado sempre que houver urgência ou emergência comprovada, independentemente de encaminhamento prévio pelo Fusex.
Já o art. 19, § 5º, admite a comunicação posterior do procedimento, e não a prévia, quando as circunstâncias excepcionais do caso impedirem o cumprimento do prazo ordinário de dois dias úteis.
Ou seja, a própria norma interna do Fusex prevê a flexibilização das exigências formais diante de uma urgência real, o que o TRF1 confirmou no julgamento em questão.
Ressarcimento de Despesas pelo Fusex: como comprovar a urgência e pedir o reembolso na prática?
Para ter direito ao reembolso, o beneficiário deve reunir laudos médicos detalhados, que expliquem a gravidade do quadro e o risco de aguardar o trâmite ordinário.
Além disso, vale fazer um protocolo formal junto ao Fusex, relatando o ocorrido e solicitando esclarecimentos sobre o procedimento de ressarcimento cabível.
Esse protocolo, feito por escrito e com data registrada, é uma prova valiosa de que o beneficiário tentou resolver a questão administrativamente antes de recorrer à Justiça.
Depois de realizado o atendimento, o próximo passo é reunir as notas fiscais e os comprovantes de pagamento, já que a documentação completa é o que sustenta o pedido administrativo e, se necessário, a ação judicial.
Caso o Fusex negue o ressarcimento na via administrativa, o beneficiário pode buscar a Justiça para reverter a negativa, como ocorreu no caso analisado neste artigo.
O caso do TRF1: cirurgias de urgência e reembolso garantido
Vale examinar o desfecho completo do processo, porque ele resume bem o que a Justiça costuma decidir nesse tipo de disputa.
O processo envolve um beneficiário do Fusex que precisou de dois procedimentos cirúrgicos urgentes: a correção de um aneurisma da aorta abdominal infrarrenal e o tratamento de uma patologia urológica com suspeita de neoplasia maligna.
O laudo do cirurgião vascular apontava progressão rápida do aneurisma, com risco iminente de ruptura, e indicava a cirurgia endovascular como medida inadiável.
O laudo urológico, por sua vez, descrevia sangramento urinário volumoso associado a nódulos vesicais suspeitos, o que exigia intervenção imediata.
Diante desse quadro, o beneficiário arcou com os custos dos procedimentos e, em seguida, buscou o ressarcimento junto ao Fusex.
A sentença de primeira instância negou o pedido, sob o argumento de que não havia prova de que o Fusex tinha ciência prévia da urgência, nem cumprimento do procedimento formal previsto na IR 30-38.
O beneficiário recorreu ao TRF1, e a 5ª Turma reformou a decisão.
Para o relator, Desembargador Federal Eduardo Martins, os laudos médicos eram claros quanto à urgência de ambas as intervenções, e a existência de uma solicitação de autorização anterior à cirurgia vascular já demonstrava a boa-fé do beneficiário.
Assim, exigir o cumprimento rigoroso dos trâmites formais, nesse contexto, contrariava a própria finalidade do sistema de assistência à saúde, que é proteger a vida do beneficiário.
O TRF1 deu provimento à apelação, reconheceu o direito ao ressarcimento e inverteu o ônus da sucumbência, condenando a União ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios.
Vou deixar a ementa do julgado aqui para que você possa ler ela completa:
EMENTA
DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO – FUSEX. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA COMPROVADA. INTERPRETAÇÃO DOS ARTIGOS 18 E 19 DA IR 30-38. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE, DA TENTATIVA DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA E DA BOA-FÉ. RIGIDEZ FORMAL INCOMPATÍVEL COM FINALIDADE ASSISTENCIAL DO SISTEMA. PRECEDENTE. RECURSO PROVIDO. INVERTIDO O ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. MANTIDO O VALOR ARBITRADO PELO JUÍZO DE ORIGEM.
- Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de ressarcimento de despesas médico-hospitalares suportadas por beneficiário do FUSEX, sob o fundamento de inobservância das exigências formais da Instrução Reguladora IR 30-38.
- Nos termos dos artigos 18 e 19 da referida norma interna, admite-se o atendimento fora da rede credenciada, com reembolso posterior, nos casos de urgência ou emergência, sendo possível, em situações excepcionais, a comunicação tardia do procedimento.
- No caso concreto, os laudos médicos demonstraram a existência de quadro grave e iminente de risco à vida, com rápida evolução de aneurisma da aorta abdominal e suspeita de neoplasia urológica, exigindo intervenções imediatas. Restou comprovada a tentativa de autorização prévia junto ao FUSEX e a boa-fé do demandante, revelando-se desproporcional a exigência de rigor procedimental absoluto em cenário de urgência.
- A orientação consolidada no âmbito desta Corte tem reconhecido que, diante da comprovação de urgência e da justificativa documental para o não cumprimento do protocolo administrativo ordinário, é cabível o ressarcimento das despesas médicas realizadas fora da rede do FUSEX. Precedente: TRF1, AC 0052769-43.2016.4.01.3400, Rel. Des. Fed. Daniele Maranhão Costa, 5ª Turma, DJE 04/12/2020.
- Presentes os requisitos legais e probatórios, impõe-se a reforma da sentença para acolher o pedido de ressarcimento formulado na inicial.
- Apelação provida.
- Inverto o ônus da sucumbência, condenando a parte recorrida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, devendo ser mantido o valor fixado pelo Juízo de origem em 10% sobre o valor atualizado da causa (R$ 246.809,84), nos termos dos §§ 2º e 3º do art. 85 do CPC/15.
ACÓRDÃO
Decide a Quinta Turma, por unanimidade, dar provimento à Apelação, nos termos do voto do Relator. Brasília/DF, data e assinatura eletrônicas.
Desembargador Federal EDUARDO MARTINS Relator
Dados do processo: Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), Apelação Cível nº 1095509-18.2024.4.01.3400, Processo de origem nº 1095509-18.2024.4.01.3400, Classe: Apelação Cível (198), Apelante: Pedro Ivo Moézia de Lima, Apelado: União Federal, Relator: Desembargador Federal Eduardo Martins, 5ª Turma do TRF1.
Ressarcimento de Despesas pelo Fusex: você precisa de autorização prévia para ter direito ao reembolso?
Muitos beneficiários deixam de pedir o reembolso porque acreditam que, sem autorização prévia do Fusex, não há mais o que fazer.
Esse entendimento está equivocado, ao menos quando a urgência é comprovada.
Segundo o TRF1, o próprio art. 18 da IR 30-38 garante o atendimento fora da rede credenciada independentemente de encaminhamento prévio do Fusex, desde que fique demonstrada a urgência ou emergência.
Portanto, a ausência de autorização prévia não é motivo suficiente, por si só, para negar o reembolso, embora seja sempre recomendável tentar o contato administrativo antes do procedimento, quando isso for possível.
O que fazer se o Fusex negar o ressarcimento?
Se o Fusex negar o pedido de reembolso, o primeiro passo é reunir toda a documentação médica e financeira do caso: laudos, prontuários, notas fiscais e comprovantes de pagamento.
Em seguida, vale fazer um protocolo formal solicitando a revisão da negativa, especificando os motivos pelos quais o atendimento se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência previstas nos artigos 18 e 19 da IR 30-38.
Esse protocolo documenta a tentativa de solução administrativa e fortalece o caso, caso seja necessário recorrer à Justiça depois.
Se ainda assim o Fusex mantiver a negativa, é possível buscar orientação jurídica para avaliar o cabimento de uma ação judicial.
Quando a urgência está bem documentada, a jurisprudência do TRF1 tem se mostrado favorável ao beneficiário, mesmo que a via administrativa tenha rejeitado o pedido.
Perguntas frequentes sobre ressarcimento de despesas pelo Fusex
O Fusex é obrigado a reembolsar despesas de atendimento fora da rede?
Sim, quando fica comprovada a urgência ou a emergência do procedimento e o beneficiário demonstra boa-fé, mesmo sem autorização prévia completa.
É preciso pedir autorização ao Fusex antes de fazer a cirurgia particular?
O ideal é tentar o contato administrativo sempre que possível, mas a falta de autorização prévia não elimina o direito ao reembolso quando a urgência é comprovada.
Quais documentos comprovam o direito ao ressarcimento?
Laudos médicos detalhados sobre a gravidade do quadro, notas fiscais, comprovantes de pagamento e qualquer prova de tentativa de contato com o Fusex antes do procedimento, incluindo o protocolo formal, se houver.
O que diz a IR 30-38 sobre o prazo para comunicar o procedimento ao Fusex?
O art. 19 prevê o prazo de dois dias úteis para comunicar o procedimento, mas o § 5º permite a comunicação tardia quando circunstâncias excepcionais impedem o cumprimento desse prazo.
Escritório de Advocacia Carneiro e Sanches: Especialistas em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde
Esse foi artigo de autoria do Advogado João Carneiro (OAB/MS 24.014), especialista em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde.
Nossa intenção é trazer conteúdos pautados em fontes confiáveis e em atenção ao entendimento vigente dos Tribunais.
Por isso sempre trazemos uma decisão judicial que concretiza o direito discutido, assim você pode entender como as coisas funcionam na prática.
Se você pagou por um procedimento de urgência fora da rede do Fusex, guarde toda a documentação do caso: laudos, protocolos e comprovantes de pagamento são a base de qualquer pedido de ressarcimento, seja na via administrativa, seja na Justiça.
Acompanhe os próximos artigos desta série para entender outros direitos de militares e dependentes diante do Fusex.
