Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou o custeio.
É essa a sequência que se repete no consultório, na farmácia e no hospital, para exame, medicamento, prótese ou cirurgia.
Muda o procedimento, muda a operadora, mas a justificativa da recusa costuma ser a mesma: “não está no rol da ANS”.
Este artigo explica por que essa frase, sozinha, não encerra a discussão, e o que a jurisprudência do STJ diz sobre o peso da indicação médica diante da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Fique conosco até o final e confira os seguintes tópicos:
- Um padrão que se repete em qualquer tipo de procedimento
- O que diz a lei sobre técnica indicada e cobertura contratual
- O critério que o STJ usa: doença coberta, não procedimento na lista
- Um caso concreto: cirurgia indicada e negada por estar fora do rol
- Quando a negativa é considerada abusiva
- O que fazer diante da recusa
Vamos começar!
Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: Um padrão que se repete em qualquer tipo de procedimento
Antes de mais nada, a negativa por ausência no rol da ANS não escolhe especialidade.
Aparece em exame de imagem, em medicamento de alto custo, em prótese ortopédica e em técnica cirúrgica.
Em todos esses casos, a operadora aposta na mesma tese: se não está listado, não há obrigação de custear.
Só que essa tese ignora um detalhe decisivo.
Confira também: Plano de Saúde Cobertura Câncer de Próstata? Entenda seus direitos
O rol da ANS é parâmetro de cobertura mínima, não é o único critério que os tribunais usam para decidir se o custeio é devido.
Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: O que diz a lei sobre técnica indicada e cobertura contratual?
O art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 trata da amplitude das coberturas definidas pela ANS. Já o § 13, incluído pela Lei 14.454/2022, prevê expressamente a cobertura de tratamento fora do rol quando comprovada a eficácia.
O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265/DF, fixou os requisitos cumulativos para essa cobertura: prescrição por médico habilitado, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada dentro do rol, comprovação de eficácia por medicina baseada em evidências e registro na Anvisa. Nenhum desses requisitos exige que o procedimento conste da lista.
Ou seja, a legislação já trata a indicação médica fundamentada como elemento que pode superar a ausência no rol, e não o contrário.
O critério que o STJ usa: doença coberta, não procedimento na lista
A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou a taxatividade mitigada do rol da ANS.
Na prática, o tribunal deslocou o centro da discussão: em vez de perguntar “o procedimento está na lista?”, pergunta “a doença tem cobertura contratual e existe critério técnico que justifique essa técnica?”
Essa mudança de eixo é o que explica decisões recentes em sentidos aparentemente diferentes conforme o caso, mas com o mesmo raciocínio de fundo: quando a doença é coberta, a operadora não escolhe o tratamento no lugar do médico assistente.
Um caso concreto: cirurgia indicada e negada por estar fora do rol
O REsp 2.235.175/RS, julgado pela Quarta Turma do STJ em abril de 2026, sob relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, ilustra bem esse raciocínio.
Um beneficiário com câncer de próstata teve indicação médica de cirurgia por técnica robótica.
A operadora recusou o custeio porque a técnica não constava do Anexo I da resolução normativa da ANS.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, em segunda instância, deu razão à operadora com um argumento comum: entendeu que não havia prova de que a técnica robótica fosse “indispensável” diante das técnicas convencionais, e que a operadora só teria dever de cobrir o que está previsto em contrato ou no rol.
O STJ reformou essa decisão.
Segundo o voto do relator, o acórdão recorrido divergiu do entendimento consolidado da Corte, já que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir tratamentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
A operadora foi condenada a custear a cirurgia.
Repare no ponto central da divergência: o tribunal estadual exigiu prova de que a técnica era “indispensável”.
O STJ não exigiu esse patamar. Bastou a indicação do médico assistente, aliada ao fato de a doença ter cobertura contratual.
Quando a negativa é considerada abusiva?
Nem toda negativa é abusiva, e o próprio STJ reconhece isso.
Existem casos em que há dúvida jurídica razoável sobre a interpretação contratual, e a operadora pode recusar sem que isso gere dever de indenizar por dano moral, como decidiu a Terceira Turma no REsp 2.195.960/RS.
Mas o padrão observado nos julgados recentes aponta abusividade quando dois fatores estão presentes ao mesmo tempo: a doença tem cobertura contratual e existe indicação de médico habilitado, com respaldo técnico, para a técnica escolhida.
Nesses casos, a ausência no rol da ANS deixa de ser motivo suficiente para a recusa.
Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: O que fazer diante da recusa?
Diante de uma negativa fundamentada só na ausência do procedimento no rol, alguns passos ajudam a preservar o direito do beneficiário:
- Solicitar a negativa por escrito e fundamentada, conforme exige a Resolução ANS 623/2024.
- Reunir o relatório do médico assistente, com a justificativa clínica da técnica escolhida.
- Confirmar que a doença tem cobertura prevista no contrato, já que é esse o ponto de partida da análise.
- Registrar reclamação formal na ANS e no Consumidor.gov.
A análise de cada negativa depende do contrato específico, do histórico da doença e da fundamentação técnica apresentada pelo médico, o que faz diferença concreta no resultado.
Conclusão
A jurisprudência do STJ vem repetindo o mesmo recado: indicação médica fundamentada, aliada à cobertura contratual da doença, pesa mais do que a ausência do procedimento no rol da ANS. O REsp 2.235.175/RS é só o exemplo mais recente de um raciocínio que já se aplica a exames, medicamentos, próteses e cirurgias.
Se este artigo te ajudou a entender o tema, leia também nosso conteúdo sobre a negativa de cobertura em tratamento de câncer e sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.
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João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), atuante em Direito da Saúde.
