Está buscando entender seu direito ao fornecimento do medicamento Venetoclax pelo Plano de Saúde? Então esse artigo responderá suas dúvidas!
A leucemia é uma das doenças mais agressivas que existem.
O diagnóstico chega de forma impactante e o tratamento precisa começar o mais rápido possível.
Nesse momento crítico, muitas famílias recebem uma carta de negativa do plano de saúde justamente para o medicamento que o oncologista prescreveu.
Neste caso, se o seu venetoclax pelo plano de saúde foi negado, você precisa saber que essa recusa pode não ter amparo legal.
Portanto, fique conosco até o final, pois neste artigo você vai entender:
- O que é o venetoclax e para que ele serve
- Por que o plano de saúde costuma negar o Venclexta
- O que o TJMS decidiu no caso concreto, com a tese do acórdão
- Por que o argumento do “uso experimental” não sustenta a negativa
- Como a Lei 14.454/2022 e as ADIs 7262 e 7265 do STF reforçam o seu direito
- O que fazer agora se o plano negar a cobertura
Vamos começar?
Venetoclax pelo Plano de Saúde: o que é o venetoclax e para que ele serve?
Antes de mais nada, o venetoclax é um medicamento oncológico da classe dos inibidores de BCL-2.
Em linguagem acessível: algumas células cancerígenas utilizam uma proteína chamada BCL-2 para sobreviver e continuar se multiplicando.
O venetoclax bloqueia esse mecanismo e força as células leucêmicas a entrarem em apoptose, ou seja, em processo de morte celular programada.
No Brasil, o fármaco é comercializado sob o nome Venclexta.
Além disso, o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) na classe dos agentes antineoplásicos.
Portanto, não se trata de uma novidade sem respaldo regulatório.
A indicação mais frequente é o tratamento da Leucemia Mieloide Aguda (LMA), especialmente em pacientes recém-diagnosticados que não reúnem condições clínicas para suportar quimioterapia intensiva.
Nesses casos, o venetoclax é utilizado em combinação com azacitidina, decitabina ou citarabina em baixa dose, conforme o protocolo definido pelo oncologista responsável pelo caso.
O medicamento também encontra indicação no tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC).
Venetoclax pelo Plano de Saúde: Por que o plano de saúde nega?
Antes de tudo, as operadoras de plano de saúde costumam negar o venetoclax com argumentos que parecem técnicos, mas que não resistem a uma análise jurídica mais cuidadosa.
Conhecer esses argumentos com antecedência ajuda a entender o caminho para contestá-los.
O primeiro argumento é o de que o medicamento não consta nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos da ANS.
O segundo, igualmente comum, é a classificação do tratamento como “experimental” ou a alegação de que a indicação na bula não corresponde ao diagnóstico específico do paciente.
Em alguns casos, a operadora ainda invoca o art. 10, inciso I, da Lei 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória os tratamentos considerados experimentais pela legislação vigente.
Em processo julgado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul que usaremos como exemplo aqui, a Unimed Campo Grande adotou exatamente essa linha de defesa.
A operadora argumentou que o Venclexta 100 mg não constava nas DUT do Rol da ANS para o tipo de leucemia do paciente e que, portanto, a solicitação médica configurava uso experimental.
Além disso, sustentou que o contrato estava vinculado ao Rol de Procedimentos vigente (RN 428/2017) e que não havia obrigação contratual nem legal de cobrir o fármaco.
Nenhum desses argumentos prevaleceu.
Venetoclax pelo Plano de Saúde: o que a justiça tem decidido?
Antes de mais nada, para que você compreenda seu direito de uma forma prática, vamos abordar um exemplo de um julgado real.
O caso chegou à 3ª Câmara Cível do TJMS como Agravo Interno Cível nº 1411564-83.2020.8.12.0000/50000, julgado em 9 de fevereiro de 2021, com relatoria do Des. Claudionor Miguel Abss Duarte.
O paciente Wilson Otaño Nunes, então com 71 anos de idade, era beneficiário da Unimed Campo Grande e portador de Leucemia Mielóide Aguda (CID 10 C92.1).
O médico assistente prescreveu a combinação de azacitidina e venetoclax (Venclexta 100 mg), com entrega mensal até o dia 10 de cada mês.
O juízo de primeira instância deferiu a tutela de urgência e determinou à Unimed que fornecesse ambos os fármacos mensalmente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 por medicamento não entregue, limitada inicialmente a R$ 100.000,00 para cada fármaco.
A Unimed recorreu e insistiu em todos os argumentos apresentados na origem. O tribunal, contudo, manteve a decisão com fundamento claro.
A tese central do acórdão foi a seguinte: “presente o dissenso entre médico assistente e operadora de saúde, tem-se por presente a aparência de direito, de modo a prestigiar, em primeiro momento, a opinião profissional do primeiro”.
Em outras palavras: quando há conflito entre a prescrição do oncologista e a recusa da operadora, o Poder Judiciário privilegia a avaliação clínica do profissional de saúde.
Além disso, o tribunal reconheceu que os contratos de plano de saúde se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor, o que proíbe cláusulas que onerem abusivamente o consumidor e restrinjam tratamentos devidamente prescritos pelo médico responsável.
Por unanimidade, a 3ª Câmara negou provimento ao recurso da Unimed e manteve a obrigação de fornecer o venetoclax e a azacitidina sob pena de multa.
Vejamos a ementa do julgado:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUSTEIO DE TRATAMENTO. MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS PARA A CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC/15. AUSÊNCIA DE ARGUMENTO CAPAZ DE INFIRMAR A DECISÃO RECORRIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. Na hipótese, a decisão recorrida entendeu negar provimento ao recurso de agravo e manter a decisão de piso, que concedeu a tutela de urgência em favor do agravado, tendo-se em vista que “(…) presente o dissenso entre médico assistente e operadora de saúde, tem-se por presente a aparência de direito, de modo a prestigiar, em primeiro momento, a opinião profissional do primeiro, razão pela qual defiro a liminar reclamada para determinar que a requerida disponibilize ao autor cobertura para tratamento de “leucemia mielóide aguda” e forneça, mensalmente (até o dia 10 de cada mês), os medicamentos azacitidina + venetoclax (venclexta 100mg)”, traduzindo, pois, a necessidade de se conceder, liminarmente, a tutela jurisdicional, sob pena de evidente perecimento de direito, caso fosse concedida somente ao final. Assim, diante da urgência na concessão da medida, tendo-se em vista a prescrição médica pelo tratamento com o medicamento descrito na inicial e prescrito pelo profissional, a melhor cautela informa a manutenção da decisão recorrida, afastando-se, assim, risco de ineficácia do provimento jurisdicional, caso seja concedido somente ao final. Quando o agravante não apresenta argumento capaz de infirmar a decisão recorrida, inviável a retratação do posicionamento exarado, devendo, assim, manter-se o ‘decisum’.
(TJMS. Agravo Interno Cível n. 1411564-83.2020.8.12.0000, Amambai, 3ª Câmara Cível, Relator (a): Des. Claudionor Miguel Abss Duarte, j: 08/02/2021, p: 10/02/2021)
Confira também: Negativa de Cobertura Plano de Saúde: confira aqui seus direitos
O argumento do “uso experimental” não sustenta a negativa
Antecipadamente, a palavra “experimental” assusta qualquer paciente. Por essa razão, as operadoras a utilizam com frequência.
No entanto, para que um tratamento seja legalmente considerado experimental, ele precisa carecer de evidência científica consolidada e de registro perante a agência regulatória competente.
O venetoclax não se encaixa nessa descrição.
O fármaco possui registro na ANVISA e conta com indicação reconhecida para o tratamento da leucemia mielóide aguda, especialmente em pacientes inelegíveis para quimioterapia intensiva.
Portanto, quando a operadora classifica o Venclexta como experimental para esse diagnóstico, ela contraria os próprios dados regulatórios disponíveis.
Vale destacar que a RN 592/2023 da ANS estabeleceu critérios mais rigorosos para que uma operadora enquadre um tratamento como experimental.
Entre esses critérios, a análise deve considerar o posicionamento do Conselho Federal de Medicina e a existência de registro na ANVISA.
Quando ambas as condições estão presentes, como ocorre com o venetoclax na leucemia mielóide aguda, o argumento de experimentalidade perde sustentação jurídica.
O rol da ANS não é mais taxativo: o que isso muda para você
Outro ponto que as operadoras frequentemente invocam é a ausência do venetoclax no Rol de Procedimentos da ANS.
Esse fundamento também não prevalece nos tribunais.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu expressamente que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, não exaustivo, quando há recomendação de órgão técnico de referência ou laudo do médico assistente fundamentado e circunstanciado.
Em consequência, a simples ausência do medicamento no rol não autoriza a negativa automática de cobertura.
Além disso, o Supremo Tribunal Federal consolidou esse entendimento ao julgar as ADIs 7262 e 7265, afastando de vez a interpretação taxativa do rol.
Na prática, o que importa para o venetoclax plano de saúde é a prescrição médica, o registro na ANVISA e a adequação do tratamento ao quadro clínico do paciente.
Quando esses elementos estão presentes, a negativa tende a ser reconhecida como abusiva pelo Judiciário.
Confira também: Dupilumabe pelo Plano de Saúde: negativa do Dupixent é abusiva?
O que você precisa para entrar com ação contra o plano de saúde
Reunir a documentação certa faz toda a diferença no tempo de resposta do processo. Para ajuizar a ação e pedir tutela de urgência obrigando o plano a fornecer o venetoclax, você vai precisar de:
- Laudo médico detalhado: com o diagnóstico (CID), o histórico dos tratamentos anteriores e a justificativa clínica específica para o venetoclax
- Prescrição do oncologista: com o nome comercial do medicamento, a dosagem e o período de uso
- Carta de negativa formal da operadora: ou registro de protocolo de atendimento que documente a recusa
- Comprovante de vínculo com o plano: carteirinha, contrato ou comprovante de pagamento de mensalidade
- Documentos pessoais: RG, CPF e, quando houver, comprovante de hipossuficiência financeira para obter gratuidade de justiça
Com esse conjunto de documentos, o advogado pode protocolar a ação e requerer tutela de urgência.
Em casos de risco à vida, tribunais têm concedido liminares obrigando a operadora a fornecer o medicamento em prazos curtíssimos, muitas vezes antes mesmo da notificação da parte contrária.
Confira também: [Venetoclax pelo SUS: como conseguir o Venclexta na Justiça]
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