Afinal, o plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas? Confira aqui todas as regras atualizadas para 2026!
Depois que o STJ fixou a tese do Tema 1.295 e declarou abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA, muita gente entendeu que a operadora ficou sem qualquer margem de discussão.
Não é bem assim, e vale dizer isso com honestidade.
O plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas, mas só por um caminho específico, a junta médica, e esse caminho tem limites claros.
O que a operadora não pode é cortar sessões porque o contador anual zerou.
A diferença entre uma coisa e outra decide o resultado do caso.
Neste artigo, você vai entender quando a contestação é legítima, como funciona a junta médica, o que o STJ já definiu sobre ela e como identificar a recusa disfarçada.
O plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas: Limitar sessões e discordar tecnicamente são coisas diferentes
Comece separando dois cenários que costumam ser tratados como se fossem um só.
No primeiro, a operadora avisa que o beneficiário atingiu o teto anual de sessões previsto no contrato ou em rol antigo.
Aqui não existe discussão técnica alguma. Existe uma conta.
E foi exatamente isso que o STJ declarou abusivo ao julgar o Recurso Especial n. 2.167.050/SP (relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, Tema 1.295), sob o fundamento de que limitar sessões é uma forma indireta de impor limite financeiro, vedado pelo art. 1º, I, da Lei n. 9.656/1998.
No segundo cenário, a operadora afirma que a carga horária prescrita, digamos 40 horas semanais, não encontra respaldo técnico para aquele paciente.
Isso é divergência clínica, não corte de custo travestido. E, para essa hipótese, a regulação criou um instrumento próprio.
A junta médica: o que diz a RN ANS n. 424/2017
O próprio acórdão do Tema 1.295 registra que a ausência de um limite abstrato de sessões não deixa a operadora e o paciente sujeitos a eventual arbitrariedade do médico assistente.
Para resolver esse impasse, a regulação prevê a instauração de junta médica, nos termos da RN ANS n. 424/2017, cabível em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto (art. 6º).
Na prática, a junta funciona assim: diante da divergência, um terceiro profissional, o desempatador, analisa o caso e emite parecer.
Os honorários desse profissional correm por conta da operadora, não da família.
Veja só o detalhe que muda tudo.
O acórdão faz questão de frisar que a instauração da junta médica se dá sem prejuízo do exercício do direito de ação.
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Ou seja, o parecer da junta não é sentença, não encerra o assunto e não impede a discussão judicial.
O plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas: O que o STJ definiu no Tema 1.069 sobre a junta médica?
O tema já havia sido enfrentado pelo tribunal em outro contexto, e os parâmetros ficaram registrados.
No julgamento do Tema n. 1.069/STJ, referido expressamente pelo relator do Tema 1.295, o tribunal firmou que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis, a operadora pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, parecer ao qual não se vincula o julgador.
Registre-se, para não haver imprecisão: aquela tese foi fixada em discussão sobre cirurgia plástica após cirurgia bariátrica.
Contudo, o relator do Tema 1.295 a trouxe justamente para delimitar o uso da junta médica nas terapias multidisciplinares.
Deste modo, os parâmetros valem: dúvida justificada e razoável, custo da junta com a operadora, direito de ação preservado e juiz livre para decidir contra o parecer.
Guarde os três filtros que saem daí:
- A dúvida precisa ser justificada e razoável, não genérica.
- A operadora paga a junta.
- O parecer não vincula nem o beneficiário nem o juiz.
O argumento das operadoras sobre carga horária excessiva nas terapias para autistas
Durante o julgamento do Tema 1.295, entidades do setor foram admitidas como amici curiae e defenderam a validade da limitação.
A Unimed do Brasil sustentou que a concessão ilimitada levou médicos assistentes a prescrever sessões diárias que sobrecarregam o paciente, muitas vezes superando 40 horas semanais.
A Abramge apontou discussão sobre o volume de terapias e sobre técnicas com baixa evidência científica.
A FenaSaúde falou em dano ao equilíbrio econômico-financeiro das carteiras.
O STJ ouviu tudo isso e fixou a tese assim mesmo.
Porém, ao invés de ignorar o problema do custo, o acórdão apontou a saída correta: a solução para o elevado custo financeiro dos tratamentos de longo prazo não é limitar o tratamento, mas prever contratualmente fatores de moderação, conforme faculta o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998.
Portanto, o setor tem instrumento legítimo para lidar com custos. Só não pode usar a criança como variável de ajuste.
Como identificar uma recusa disfarçada de divergência técnica?
Na prática, poucas negativas passam pelo caminho formal.
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É bem mais comum a operadora simplesmente cortar as sessões e chamar isso de “reavaliação”.
Alguns sinais de que a divergência técnica é só fachada:
- Não houve instauração formal de junta médica, com profissional desempatador identificado e custeado pela operadora.
- A redução coincide com o fim do ano contratual ou com o esgotamento de um número redondo de sessões.
- A negativa não aponta fundamento clínico específico para aquele paciente, apenas repete argumento genérico sobre excesso de horas.
- A operadora não apresenta parecer técnico algum, mas exige que a família prove a necessidade que o médico assistente já atestou.
- A revisão ignora a evolução documentada do paciente nos relatórios terapêuticos.
Diante de qualquer desses cenários, a documentação vale ouro: peça a negativa por escrito, guarde protocolos e reúna os relatórios de evolução das terapias.
O que fazer quando o plano convoca a junta médica?
Orientação geral, aplicável à maioria dos casos:
- Não recuse a junta por impulso. Ela é prevista na regulação e a recusa injustificada pode enfraquecer a posição do beneficiário.
- Exija o registro formal do procedimento, com identificação do profissional desempatador e confirmação de que a operadora arca com os honorários.
- Chegue com relatório robusto do médico assistente, indicando CID, método prescrito, carga horária e, principalmente, a evolução clínica obtida até ali.
- Peça o parecer da junta por escrito e fundamentado. Parecer sem fundamento clínico individualizado é prova a seu favor, não contra você.
- Mantenha a terapia em curso enquanto a divergência tramita, e guarde os comprovantes do que pagou.
- Lembre-se de que o parecer não é a última palavra. O direito de ação permanece íntegro, e o juiz não fica vinculado à conclusão da junta.
O ponto que separa uma discussão legítima de uma negativa abusiva
A pergunta que resolve quase todos os casos é uma só: a operadora está discutindo medicina ou está discutindo contabilidade?
Quando ela instaura junta médica, paga o profissional desempatador e apresenta fundamento clínico específico para aquele paciente, existe divergência legítima, e o sistema previu isso.
Quando ela apenas informa que “as sessões do ano acabaram” ou que “40 horas é muita coisa”, sem qualquer análise individualizada, o que existe é a limitação quantitativa que o STJ acabou de declarar abusiva no Tema 1.295.
Saber diferenciar as duas situações é o que permite reagir com a peça certa, no momento certo.
Se este conteúdo foi útil, leia também o artigo sobre a limitação do número de sessões de terapia e a tese fixada pelo STJ no Tema 1.295 disponível no nosso blog!
O plano de saúde pode contestar as horas de terapia prescritas: Como o escritório Carneiro & Sanches pode ajudar?
Por fim, se o seu plano de saúde negou sessões de terapia ABA prescritas para uma criança com TEA, é importante analisar a legalidade dessa negativa.
Em muitos casos, a negativa é abusiva e pode ser contestada.
O escritório Carneiro & Sanches Advocacia é especializado em ações contra planos de saúde e atua em todo o Brasil por meio de processos eletrônicos.
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Cada situação possui particularidades. Por isso, uma análise individual é fundamental para identificar a estratégia jurídica mais adequada.
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