Afinal, o plano de saúde pode limitar as sessões de terapia do paciente autista? Vamos entender isso hoje!
A carta chega quase sempre do mesmo jeito.
O plano informa que a criança “atingiu o número de sessões previsto para o ano” e que as próximas terapias ficarão por conta da família.
Fonoaudiologia interrompida. Psicologia suspensa. Terapia ocupacional cortada no meio de um processo que só funciona com continuidade.
Não, o plano de saúde não pode limitar sessões de terapia do autista e o Superior Tribunal de Justiça acaba de fechar essa porta ao julgar o Tema 1.295, sob o rito dos recursos repetitivos, e a decisão vale para todos os processos sobre o assunto no país.
Neste artigo, você vai entender o que exatamente o STJ decidiu, qual lei sustenta essa conclusão, por qual motivo contratos antigos também estão protegidos e o que fazer quando a operadora avisa que “as sessões do ano acabaram”.
Esses são os tópicos deste artigo:
- Limite da Terapia de pacientes Autistas: o que o STJ decidiu no Tema 1.295?
- Por que limitar sessões de terapia é ilegal: o que diz a Lei dos Planos de Saúde?
- Meu contrato é antigo: O plano ainda pode limitar as sessões?
- O mito do rol: “o método ABA não está na lista da ANS”
- O plano pode contestar o número de sessões prescrito pelo médico para o paciente autista?
- O que fazer quando o plano diz que as sessões do ano acabaram?
- Como o escritório Carneiro & Sanches pode ajudar?
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Vamos começar!
Limite da Terapia de pacientes Autistas: o que o STJ decidiu no Tema 1.295?
Antes de mais nada, o STJ julgou o Recurso Especial n. 2.167.050/SP. Do julgamento, saiu a seguinte tese vinculante:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.”
Ora, o que é um recurso repetitivo?
É o mecanismo pelo qual o STJ escolhe um processo representativo de uma discussão que se repete aos milhares e fixa uma tese que os demais tribunais devem seguir.
Na prática, o juiz de primeiro grau e o tribunal estadual passam a aplicar esse entendimento aos casos idênticos.
Portanto, a operadora que insistir na limitação está litigando contra a jurisprudência vinculante.
Vale registrar que a controvérsia foi delimitada com precisão pelo relator: o Tema 1.295 trata da limitação quantitativa de sessões e consultas, ou da recusa fundada exclusivamente nesse aspecto quantitativo.
Não é, portanto, um julgamento sobre quais terapias entram ou saem do rol.
Por que limitar sessões de terapia é ilegal: o que diz a Lei dos Planos de Saúde?
Antes de qualquer coisa, o raciocínio do STJ é mais simples do que parece.
A Lei dos Planos de Saúde, no art. 1º, I, define o plano privado de assistência à saúde como a prestação continuada de serviços com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.
Guarde essa expressão: sem limite financeiro.
O acórdão explica que dizer “você tem direito a 40 sessões por ano” é uma forma indireta de limitar o desembolso da operadora.
Ou seja, é limite financeiro com outro nome.
Diante disso, a cláusula contratual ou a norma regulatória que restrinja o número de sessões de terapia multidisciplinar para crianças autistas contraria a lei.
O mesmo diploma, aliás, já vedava expressamente a limitação de consultas médicas e de dias de internação hospitalar (art. 12, I e II).
Some a isso o Código de Defesa do Consumidor, que considera nula a cláusula incompatível com a boa-fé e com a natureza do contrato (art. 51, IV) e determina a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47).
E o custo?
O STJ enfrentou o argumento das operadoras sobre o desequilíbrio atuarial e respondeu com objetividade: a solução para o custo elevado dos tratamentos longos não é cortar o tratamento, mas usar os fatores moderadores que a própria Lei dos Planos de Saúde autoriza!
Meu contrato é antigo: O plano ainda pode limitar as sessões?
Antes de mais nada, a resposta para essa pergunta é Não. Esse é justamente o ponto que mais gera negativa, e o STJ tratou dele de frente.
Primeiro, um pouco de história.
Desde o primeiro rol de procedimentos, de 1998, a ANS trabalhava com limites anuais de sessões.
A RN ANS n. 469/2021 eliminou o limite para os beneficiários com transtorno global do desenvolvimento (CID F84).
Em seguida, a RN ANS n. 539/2022 reforçou a obrigação de disponibilizar profissional habilitado no método prescrito pelo médico assistente.
Por fim, a RN ANS n. 541/2022 eliminou o limite de consultas e sessões de forma geral.
Desde 1º de agosto de 2022, portanto, não existe previsão regulatória de limite de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.
Acontece que milhares de contratos foram assinados antes disso e ainda carregam cláusulas limitativas.
Foi por isso que o relator registrou, expressamente, que optou por não fazer distinção entre planos novos e antigos, adaptados ou não, para ampliar o alcance da tese.
No mesmo sentido, ao julgar os embargos de declaração no EREsp n. 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), o STJ esclareceu que a cobertura ilimitada se aplica “mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e 469, de 2021”.
Deste modo, a data do contrato não serve de escudo. Se a limitação já era ilegal desde 2001, ela é ilegal em contrato de 2005, de 2015 ou de 2021.
O mito do rol: “o método ABA não está na lista da ANS”
Seguindo, essa é a negativa mais comum e também a mais frágil.
A operadora recusa a terapia sob o argumento de que ABA, Denver, PECS ou integração sensorial não constam do rol de procedimentos.
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Veja só a confusão.
O rol da ANS lista procedimentos, não métodos.
Sessão com psicólogo, sessão com fonoaudiólogo, sessão com terapeuta ocupacional e sessão com fisioterapeuta estão todas lá.
O modo como esse profissional conduz o atendimento é escolha técnica dele, dentro das normas do seu conselho de classe.
Não é o rol que define abordagem clínica, e o próprio acórdão traz duas confirmações disso.
A primeira vem do Parecer Técnico ANS n. 39/2024, citado pelo relator, segundo o qual o rol não descreve a técnica, a abordagem ou o método clínico a ser aplicado.
A segunda vem da jurisprudência: ao julgar o AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP (relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024), o STJ afirmou que as psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.
Uma observação técnica importante para quem acompanha o tema.
O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI n. 7.265 (relator Ministro Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025) e fixou requisitos para a cobertura de tratamentos fora do rol.
O relator do Tema 1.295 foi claro ao dizer que aquelas teses não se aplicam aqui, porque o repetitivo cuida da limitação de sessões de terapias que já estão dentro do rol.
São discussões diferentes, e confundi-las costuma ser um erro caro.
O plano pode contestar o número de sessões prescrito pelo médico para o paciente autista?
Aqui é preciso honestidade, porque a decisão não é um cheque em branco.
O acórdão registra que a ausência de limite abstrato não entrega a operadora à arbitrariedade.
A regulação prevê a junta médica, prevista na RN ANS n. 424/2017, art. 6º, para situações de divergência técnico-assistencial sobre o procedimento a ser coberto.
Ou seja, o plano pode instaurar o procedimento e submeter a divergência a um terceiro profissional.
Contudo, o STJ já delimitou esse instrumento no Tema n. 1.069, ao decidir que a junta médica ocorre sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário e que o julgador não se vincula ao parecer emitido.
Em outras palavras, a junta médica não é a palavra final, e o parecer desfavorável não fecha as portas do Judiciário.
Na prática, o que se vê com frequência é diferente: a operadora nem instaura junta médica e nem produz contraprova técnica.
Ela simplesmente corta as sessões quando o contador do ano zera.
Isso não é divergência técnica. Isso é limitação quantitativa disfarçada, exatamente aquilo que o Tema 1.295 declarou abusivo.
O plano de saúde pode limitar as sessões de terapia do autista: O que fazer quando o plano diz que as sessões do ano acabaram?
Orientação geral, aplicável à maioria dos casos:
- Exija a negativa por escrito. A operadora tem o dever de fornecer a recusa de forma documentada. Guarde protocolos, e-mails e mensagens do aplicativo.
- Reúna a prescrição e o relatório médico atualizados. O documento deve indicar o diagnóstico (CID), as terapias necessárias e a carga horária semanal.
- Registre reclamação na ANS. A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) resolve boa parte das negativas administrativamente e, quando não resolve, produz prova.
- Guarde os comprovantes do que você pagou do próprio bolso. O reembolso pode ser devido, e o STJ decidiu, no REsp n. 2.061.703/SP (relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023), que o reembolso integral cabe quando a operadora não realiza os atendimentos, pela sua rede, nos prazos definidos pela ANS.
- Não interrompa a terapia enquanto discute. A continuidade do tratamento costuma ser o argumento mais forte do lado da criança, e a interrupção é justamente o dano que a lei quer evitar.
- Busque ajuda especializada: um advogado especialista em ações contra planos de saúde poderá analisar seu caso e te apontar o melhor caminho para resolução.
O plano de saúde pode limitar as sessões de terapia do autista: Como o escritório Carneiro & Sanches pode ajudar?
Se o seu plano de saúde limitou ou interrompeu as sessões de terapia prescritas para uma criança com TEA, é importante analisar a legalidade dessa negativa.
Em muitos casos, a limitação é abusiva e pode ser contestada.
O escritório Carneiro & Sanches Advocacia é especializado em ações contra planos de saúde e atua em todo o Brasil por meio de processos eletrônicos.
Nossa equipe pode analisar a documentação do seu caso, verificar se a negativa está de acordo com a legislação e com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça e orientar sobre as medidas cabíveis.
Cada situação possui particularidades. Por isso, uma análise individual é fundamental para identificar a estratégia jurídica mais adequada.
Entre em contato conosco para uma avaliação do seu caso.
Nossa equipe está à disposição para esclarecer suas dúvidas e indicar os caminhos possíveis para buscar a continuidade do tratamento prescrito.
