No texto de hoje abordaremos o tema “Fusex Negou Cirurgia” de modo que o beneficiário possa entender quais são seus direitos e o que ele deve fazer diante de tal situação.
Antes de mais nada, preciso me apresentar: me chamo João Carneiro, sou advogado inscrito na OAB/MS 24.014 e com inscrição suplementar perante a OAB/SP. Sou Especialista em Direito da Saúde e Ações contra Planos de Saúde e, em razão da ampla experiência em litígios relacionados à saúde, já ajudei beneficiários da Fusex a resolverem problemas junto à instituição.
Nesse sentido, quero usar da minha experiência para transmitir para você o conhecimento necessário para que você possa lidar com essa situação da melhor forma possível.
Isso porque saber lidar com a situação da forma correta exime o beneficiário de ficar à mercê da burocracia militar e concretizar seu direito à saúde de forma mais efetiva.
Assim, para que você compreenda seus direitos no caso de uma negativa de cirurgia por parte da Fusex, vou usar um caso concreto, julgado recentemente pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1).
Nesse julgado específico houve a negativa da cirurgia por parte da Fusex, a intervenção era urgente, de modo que a justiça federal determinou, por meio de liminar em tutela de urgência, o custeio da cirurgia.
Vamos entender melhor como tudo isso funciona.
O que é o Fusex e por que ele nega ou atrasa cirurgias?
O Fundo de Saúde do Exército, conhecido pela sigla Fusex, não é um plano de saúde como os planos de saúde privados, tais como UNIMED, Bradesco, SulAmérica e etc.
Ele não está sujeito ao regime jurídico da lei dos planos de saúde, tampouco às regras do Código de Defesa do Consumidor.
Na verdade, trata-se de uma instituição da Administração Pública Federal direta, submetida ao regime jurídico-administrativo.
Essa distinção importa porque afasta o Fusex das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da responsabilidade objetiva que se aplica às operadoras privadas.
Na prática, isso significa que a negativa ou a demora do Fusex costuma vir amparada em justificativas técnicas, tais como:
- divergência sobre o valor de materiais e órteses (OPME);
- exigência de tratamento em outra unidade militar por questão de custo;
- ou até mesmo entraves na tramitação interna do pedido.
Foi exatamente o que ocorreu no caso concreto que vamos analisar no presente artigo, isto é: o fundo questionou o custo dos materiais previstos para a cirurgia e, em seguida, condicionou a autorização à remoção da paciente para Brasília, sob o argumento de economicidade.
Vamos entender isso melhor mais adiante.
Fusex Negou Cirurgia: quando o beneficiário do Fusex pode buscar a Justiça?
Antes de mais nada, o militar ou o dependente pode recorrer ao Judiciário quando a negativa ou a demora colocar em risco a saúde do beneficiário.
Não é preciso esgotar a via administrativa antes de ajuizar a ação, já que o art. 5º, XXXV, da Constituição Federal garante o acesso à Justiça diante de qualquer ameaça a direito.
Contudo, é muito importante que exista algum lastro de documentos ou provas acerca da negativa, resistência ou demora infundada.
É preciso demonstrar ao juiz que você está ajuizando aquela ação por algum tipo de resistência por parte da Fusex.
Além disso, o direito à saúde tem status constitucional (art. 196 da CF), o que reforça a possibilidade de o beneficiário pedir uma tutela de urgência para obrigar o Fusex a autorizar e custear o procedimento de imediato, sem esperar o desfecho do processo.
Essa estratégia funcionou no caso do TRF1: os advogados pediram a tutela de urgência ainda em dezembro de 2023, e o juiz determinou que a União autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento cirúrgico prescrito.
Fusex Negou Cirurgia: o que diz a lei sobre a obrigação do Fusex de custear o tratamento?
Ainda que o Fusex não siga a Lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde), ele responde pelos danos causados por sua omissão.
A diferença está no tipo de responsabilidade: enquanto as operadoras privadas respondem objetivamente pelos serviços prestados, a responsabilidade do Estado por ato omissivo, como a demora na autorização, é subjetiva.
Ou seja, isso exige a comprovação de dolo, culpa ou de conduta manifestamente ilegal e arbitrária.
Em outras palavras, não basta provar que o Fusex negou ou demorou o procedimento.
É necessário demonstrar que a conduta ultrapassou o mero exercício da gestão administrativa e configurou abuso.
O TRF1 adotou justamente essa linha ao julgar a Apelação/Remessa Necessária 1040190-45.2023.4.01.4000, sob relatoria do Desembargador Federal Urbano Leal Berquó Neto, na 9ª Turma.
Fusex Negou Cirurgia: Como funciona a tutela de urgência para destravar a cirurgia negada?
Para conseguir a liberação rápida do procedimento, o beneficiário deve reunir prova do risco à saúde, geralmente um relatório médico que aponte a urgência do tratamento e as consequências do atraso.
Além disso, é muito importante que se reúna todo o histórico de tratamento, bem como protocolos, pedidos e outras provas acerca da demora no fornecimento dos procedimentos médicos necessários.
Ou até mesmo a negativa formal de cobertura da cirurgia necessária.
Assim, com esses documentos em mãos, o advogado pode pedir a tutela de urgência logo na petição inicial, sem esperar a citação da União ou a instrução do processo.
No caso analisado, o relatório médico de agosto de 2023 alertava para o risco de perda progressiva do estoque ósseo do fêmur e da tíbia da paciente, caso a cirurgia demorasse ainda mais.
Esse documento foi suficiente para fundamentar a urgência da liminar.
Além desse documento, havia também indícios suficientes da demora da aprovação da cirurgia, além do condicionamento ao cumprimento de requisitos fora da normalidade.
O caso do TRF1: cirurgia autorizada por meio de Tutela de Urgência
Vale examinar o desfecho completo do processo, porque ele resume bem o que a Justiça costuma decidir nesse tipo de disputa.
A autora, uma paciente idosa, precisava de revisão de artroplastia do joelho.
O Fusex questionou o custo dos materiais e, depois, autorizou o procedimento, mas exigiu a remoção da paciente para o Hospital das Forças Armadas em Brasília, com base no Decreto nº 92.512/1986 e no princípio da economicidade previsto no art. 70 da Constituição Federal.
A paciente recusou a remoção por razões pessoais e preferiu aguardar a autorização para operar em Teresina, no Piauí.
Diante da recusa, o juiz de primeiro grau já havia deferido a tutela de urgência em dezembro de 2023, determinando que a União autorizasse e custeasse imediatamente o tratamento prescrito.
O procedimento aconteceu em março de 2024, cumprindo a decisão judicial.
Na sentença, o juiz confirmou a obrigação de custear o tratamento, mas negou o pedido de indenização por dano moral.
A autora recorreu, alegando que o ano e três meses de espera, somado ao sofrimento da idade avançada e à exigência de deslocamento, configurava abuso.
O TRF1, no entanto, manteve a decisão.
Para a 9ª Turma, a exigência de evacuação para uma unidade militar de custo menor não caracteriza, por si só, conduta abusiva, e a Administração não responde pela recusa da própria paciente em se deslocar.
Vou deixar a ementa do julgado aqui para que você possa ler ela completa:
EMENTA
ADMINISTRATIVO. MILITAR. FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO (FUSEX). OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CIRÚRGICO (REVISÃO DE ARTROPLASTIA DO JOELHO). CONFIRMAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA SOBRE CUSTOS E OPME INTERNOS. EXIGÊNCIA DE EVACUAÇÃO MÉDICA (BRASÍLIA-DF) PARA CUMPRIMENTO DO PRINCÍPIO DA ECONOMICIDADE E PRIORIZAÇÃO DE OMS (DECRETO Nº 92.512/1986). RECUSA DA PACIENTE POR RAZÕES PESSOAIS. INEXISTÊNCIA DE ABUSO OU ARBITRARIEDADE NA CONDUTA DA ADMINISTRAÇÃO. A CONDUTA DE NEGAR OU RETARDAR O PROCEDIMENTO, QUANDO PAUTADA NA LEGALIDADE E RAZOABILIDADE, NÃO GERA, POR SI SÓ, DANO MORAL INDENIZÁVEL CONTRA O ENTE PÚBLICO. RISCO DE PIORA CLÍNICA NÃO COMPROVADO COMO DANO EFETIVO NOS AUTOS. ÔNUS DA PROVA NÃO CUMPRIDO (ART. 373, I, CPC). DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO DESPROVIDA.
- Trata-se de apelação interposta pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido, confirmando a obrigação de fazer (cirurgia já realizada em 7/3/2024, por força de liminar) e rejeitando o pleito de indenização por danos morais.
- O FUSEX é um fundo submetido ao regime jurídico-administrativo, e a responsabilidade civil do Estado (União) por omissão (demora ou recusa) exige a comprovação de dolo, culpa, ou de conduta manifestamente ilegal e arbitrária que exceda o mero dissabor e viole a honra subjetiva do indivíduo.
- A União justificou a demora e a recusa inicial pela divergência entre o alto custo dos materiais solicitados e o manual interno de ortopedia do Exército. Subsequentemente, a cirurgia foi autorizada, mas condicionada à evacuação médica para o Hospital das Forças Armadas em Brasília-DF, visando a custos menores e a priorização das Organizações Militares de Saúde (OMS), em obediência aos princípios da economicidade (art. 70, CF) e ao Decreto nº 92.512/1986.
- A recusa da paciente em se deslocar para Brasília por razões pessoais, após a autorização do FUSEX, não pode ser imputada à Administração como falha arbitrária ou abusiva.
- A configuração do dano moral exige a demonstração de que houve abuso ou arbitrariedade no procedimento administrativo que resultou na negativa de realização do procedimento cirúrgico. A conduta da Administração de negar o procedimento cirúrgico, por si só, não representa ofensa tal à honra subjetiva que configure dano indenizável.
- Em que pese o relatório médico inicial (22/8/2023) tenha alertado para o risco de perda progressiva do estoque ósseo devido à postergação, o que fundamentou a urgência da liminar, não restou demonstrado nos autos, por prova posterior ou pericial, que houve efetiva e concreta piora do quadro da autora decorrente da demora de 1 ano e 3 meses até a realização da cirurgia. O ônus de provar o dano efetivo e causal cabia à parte autora (art. 373, I, CPC).
- Incabível, pois, indenização por dano moral.
- Apelação desprovida.
ACÓRDÃO
Decide a Nona Turma do Tribunal Regional Federal da Primeira Região, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. Desembargador Federal URBANO LEAL BERQUÓ NETO Relator. Dados do processo: Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), Apelação/Remessa Necessária nº 1040190-45.2023.4.01.4000, Processo de referência nº 1040190-45.2023.4.01.4000, Classe: Apelação/Remessa Necessária (1728), Polo ativo: Celia Regina Bianconi Soares e outros, Representante do polo ativo: Suellen Vieira Soares – PI5942-A, Polo passivo: União Federal, Relator: Desembargador Federal Urbano Leal Berquó Neto, Nona Turma do TRF1.
Fusex Negou Cirurgia: Você tem direito ao Dano Moral?
Muita gente acredita que qualquer negativa de tratamento já garante o direito à indenização.
Não é bem assim quando estamos diante de entes públicos.
Inclusive, até mesmo no âmbito privado o dano moral decorrente de negativa, mesmo quando reconhecidamente indevida, não gera o dito dano moral presumido, conforme entendimento recente fixado pelo Superior Tribunal de Justiça.
Nesse sentido, no nosso caso concreto, o TRF1 foi claro ao afirmar que o mero desconforto ou a frustração causados pela demora administrativa, embora lamentáveis, situam-se no campo do aborrecimento comum, e não configuram, isoladamente, dano moral indenizável.
Além disso, o tribunal destacou que o risco de piora clínica apontado em um relatório médico anterior à cirurgia não basta para provar o dano.
Era preciso que a autora comprovasse, com laudo pós-operatório ou perícia, que houve piora efetiva do quadro em razão da demora, conforme o ônus da prova previsto no Código de Processo Civil.
Como essa prova não veio aos autos, o tribunal negou a indenização.
O que fazer diante da negativa de cirurgia pelo Fusex?
Diante da negativa ou da demora do Fusex, o primeiro passo é reunir a documentação médica que comprove a necessidade e a urgência do procedimento.
Em seguida, realize um protocolo formal solicitando explicações acerca da cobertura ou não do ato cirurgico necessário, bem como prazos e demais informações pertinentes.
Esse protocolo é extremamente valioso, pois conterá seus pedidos e a data que foram feitos. Com ou sem resposta, ficará demonstrado ao juízo que você diligenciou em busca de uma solução, mas não restou alternativa senão o ajuizamento da ação judicial.
Vale procurar orientação jurídica para avaliar se o caso comporta pedido de tutela de urgência, já que esse é o caminho mais rápido para garantir o tratamento.
Se, além da demora, houver elementos concretos de abuso (recusa reiterada sem justificativa técnica, descumprimento de decisão judicial anterior ou agravamento comprovado do quadro de saúde), também é possível discutir o pedido de indenização.
O que a decisão do TRF1 ensina é que o pedido de dano moral precisa vir acompanhado de prova robusta, e não apenas do relato de sofrimento.
Perguntas frequentes sobre negativa de cirurgia pelo Fusex
O Fusex pode negar uma cirurgia prescrita pelo médico?
Não, o Fusex não pode contrariar a prescrição médica sem justificativa consistente nem colocar em risco a saúde do beneficiário.
A instituição pode acompanhar, fiscalizar e questionar procedimentos por divergências técnicas ou de custo, mas isso não pode gerar prejuízos para a saúde do beneficiário.
Fusex Negou Cirurgia: É possível conseguir a cirurgia rapidamente pela Justiça?
Sim. Com um relatório médico que comprove a urgência, é possível pedir uma tutela de urgência para obrigar o Fusex a autorizar e custear o tratamento antes do fim do processo.
Toda demora do Fusex gera direito a indenização?
Não. A Justiça exige prova de que a demora resultou de conduta abusiva ou arbitrária, e não apenas do exercício regular da gestão administrativa.
O Fusex segue as mesmas regras dos planos de saúde privados?
Não. O direito público rege o Fusex, o que muda o tipo de responsabilidade aplicável em caso de negativa ou demora no atendimento.
Escritório de Advocacia Carneiro e Sanches: Especialistas em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde
Esse foi artigo de autoria do Advogado João Carneiro (OAB/MS 24.014), especialista em Direito do Consumidor, Ações contra Planos de Saúde e Direito da Saúde.
Nossa intenção é trazer conteúdos pautados em fontes confiáveis e em atenção ao entendimento vigente dos Tribunais.
Por isso sempre trazer uma decisão judicial que concretiza o direito discutido, assim você pode entender como as coisas funcionam na prática.
Se você recebeu uma Negativa de Cobertura de Cirurgia por parte da Fusex, busque um escritório com experiência nesse tipo de questão.
Isso porque a negativa pode ser revertida por meio de ordem judicial, contudo, como apontei acima, o regime jurídico da Fusex é outro. Assim como o processo tramita perante a justiça federal, o que é um terreno desconhecido para a maioria dos advogados.
Como esses casos envolvem sua saúde, erros não podem ser cometido, pelo contrário, o pedido de liminar deve ser feito da melhor forma possível para que o juiz conceda e você possa dar início ao seu tratamento.
Se você ficou com alguma dúvida sobre o assunto ou gostaria de receber atendimento, entre em contato conosco!
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