O prazo para pedir reembolso do plano de saúde na Justiça é, em regra, de 10 anos, conforme decidiu a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça.
Ou seja, aquela consulta particular de 2019 que o plano nunca devolveu pode ainda ser cobrada.
Neste artigo, explico de onde vem esse prazo, quando ele começa a correr e quais pedidos seguem um relógio diferente.
Quanto tempo o beneficiário tem para cobrar o reembolso?
Antes de tudo, é preciso separar duas coisas que as operadoras costumam misturar: o prazo contratual para protocolar o pedido e o prazo de prescrição para cobrar na Justiça. O primeiro está no contrato. O segundo está na lei, e o contrato não pode encurtá-lo.
Para o reembolso de despesas cobertas e não pagas, vale o prazo geral do art. 205 do Código Civil: dez anos.
Por isso, o argumento de que “passou de um ano” não se sustenta.
Esse prazo de um ano existe no art. 206, § 1º, II, do Código Civil, mas serve para o contrato de seguro, e o STJ afastou sua aplicação à relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde.
Prazo para pedir reembolso do plano de saúde: O que o STJ decidiu sobre a prescrição do reembolso?
Ora, a discussão chegou à Segunda Seção do STJ, que uniformiza o entendimento das turmas de Direito Privado.
No julgamento do REsp 1.756.283/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 11/03/2020, DJe 03/06/2020), o tribunal fixou que a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato prescreve em dez anos.
Além disso, o mesmo acórdão afastou o prazo anual do seguro e o prazo trienal do enriquecimento sem causa para esse tipo de pedido.
Na prática, isso dá ao consumidor uma janela larga para reunir documentos e agir.
Prazo para pedir reembolso do plano de saúde: Quando o prazo começa a contar?
O art. 189 do Código Civil diz que a pretensão nasce com a violação do direito. Assim, o relógio dispara quando o plano recusa o reembolso ou quando deixa de pagá-lo no prazo.
E qual é esse prazo de pagamento? O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 fixa até 30 dias após a entrega da documentação completa.
Por exemplo, se você protocolou o pedido em 10 de março e o plano não pagou até 9 de abril, a contagem começa a partir daí.
Ainda assim, a postura mais prudente é contar desde a data do pagamento da despesa, que é a data mais antiga defensável.
Prazo para pedir reembolso do plano de saúde: O que interrompe a prescrição?
Seguindo, o art. 202 do Código Civil lista as causas que interrompem a prescrição. A mais comum é o despacho do juiz que ordena a citação.
Também interrompe o prazo qualquer ato inequívoco da operadora que reconheça a dívida, como um e-mail admitindo o reembolso pendente.
Contudo, a interrupção acontece uma única vez. Depois dela, o prazo recomeça do zero, e não há segunda chance. Por isso, guarde cada protocolo e cada resposta da operadora.
Reembolso, reajuste e negativa: cada pedido tem seu prazo
Aqui mora a confusão. O que define o prazo é a natureza do pedido, e não o fato de envolver o mesmo plano:
- Reembolso de despesa coberta e não paga: 10 anos (art. 205 do Código Civil e REsp 1.756.283/SP).
- Devolução de mensalidades pagas a mais por reajuste declarado abusivo: 3 anos, conforme o Tema 610 do STJ (REsp 1.361.182/RS e REsp 1.360.969/RS, Segunda Seção, Rel. p/ acórdão Min. Marco Aurélio Bellizze, julgados em 10/08/2016), com base no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil.
- Declaração de nulidade da cláusula de reajuste: enquanto o contrato estiver em vigor, o consumidor pode pedir a qualquer tempo; o que prescreve é só a devolução dos valores.
Dessa forma, um mesmo contrato pode gerar dois prazos distintos. Quem pagou um reajuste abusivo em 2021 e uma cirurgia não reembolsada em 2021 está diante de relógios diferentes. Veja também: [LINK INTERNO: criar artigo sobre reajuste abusivo de plano de saúde].
Os três tipos de reembolso que o beneficiário pode cobrar
Nem todo reembolso tem a mesma base. Inicialmente, existe o reembolso contratual, previsto nos planos com livre escolha de prestadores, pago conforme a tabela do contrato. Nesse caso, a Resolução CONSU 8/1998 impede que o valor fique abaixo do que a operadora pagaria à própria rede. [conferir dispositivo: art. 2º, IX]
Em seguida, há o reembolso legal de urgência e emergência, quando o paciente não consegue usar a rede credenciada. Aqui, porém, a Segunda Seção do STJ, no EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020) [conferir relator], entendeu que o reembolso fora da rede depende da comprovação da urgência ou emergência e segue os limites do contrato.
Por fim, existe o reembolso integral, devido quando a operadora não oferece prestador dentro dos prazos máximos da RN ANS 566/2022. Nessa hipótese, o plano deve devolver o valor efetivamente pago, em até 30 dias.
Erro comum: achar que a negativa encerra o assunto
Muita gente recebe a negativa, fica com raiva e arquiva as notas. Na verdade, a negativa é justamente o marco que abre a contagem do prazo, e não o fim da história. Além disso, a operadora não pode alegar prescrição de um ano para fugir do pagamento: esse argumento já perdeu força no STJ há anos.
Outro equívoco é deixar de guardar o comprovante de que você tentou usar a rede. Sem ele, o pedido de reembolso integral perde fôlego, pois o consumidor precisa demonstrar que procurou atendimento credenciado e não conseguiu.
O que reunir antes de cobrar o reembolso
Para que o pedido tenha base, organize:
- Notas fiscais ou recibos da despesa, com CPF ou CNPJ do prestador.
- Relatório e prescrição do médico assistente.
- Protocolo do pedido de reembolso feito à operadora.
- Resposta escrita da operadora, inclusive a negativa.
- Prints ou protocolos que provem a tentativa de usar a rede credenciada.
Leia também: Reembolso de despesas médicas pelo Fusex: como funciona?
Sobre o autor
João Carneiro é advogado inscrito na OAB/MS sob o nº 24.014 e na OAB/SP sob o nº 543.309 (suplementar), sócio do Carneiro & Sanches Advocacia, em Campo Grande/MS. Atua em Direito do Consumidor e concentra sua prática em demandas contra operadoras de planos de saúde, como negativas de cobertura, reajustes e reembolsos.
Perguntas frequentes sobre o prazo para pedir reembolso do plano de saúde
Qual o prazo para entrar na Justiça contra o plano de saúde por reembolso?
Em regra, 10 anos, contados da recusa ou da falta de pagamento. O STJ firmou esse entendimento no REsp 1.756.283/SP.
O plano de saúde pode dizer que o reembolso prescreveu em 1 ano?
Não. O prazo anual do art. 206, § 1º, II, do Código Civil vale para seguros, e o STJ afastou sua aplicação ao reembolso de plano de saúde.
Em quantos dias o plano tem que pagar o reembolso?
Até 30 dias após a entrega da documentação completa, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.
Qual o prazo para pedir a devolução de reajuste abusivo?
Três anos para a devolução dos valores, segundo o Tema 610 do STJ. A declaração de nulidade da cláusula, porém, pode ser pedida enquanto o contrato vigorar.
Conclusão
Em suma, quem tem reembolso pendente costuma ter mais tempo do que imagina: dez anos para despesas cobertas e não pagas, três anos para devolução de reajuste abusivo. O ponto decisivo é identificar a natureza do pedido e guardar os documentos que provam a recusa. Se este artigo foi útil, leia também: Médico indicou tratamento e plano de saúde recusou: e agora?
João Carneiro, advogado (OAB/MS 24.014), especialista em Direito da Saúde Suplementar
